лимфузлы

Классификация регионарных лимфатических узлов IASLC 2009 г.

  • Надключичные лимфатические узлы
    • 1 Нижние шейные, надключичные и лимфатические узлы вырезки грудины (левые и правые).  Располагаются по обе стороны от срединной линии трахеи в нижней трети шеи и надключичных областях, верхней границей является нижний край перстневидного хряща, нижней - ключицы и яремная вырезка рукоятки грудины.  
  • Верхние медиастинальные лимфатические узлы 2-4
    • 2L Левые верхние паратрахеальные располагаются вдоль левой стенки трахеи, от верхнего края рукоятки грудины до верхнего края дуги аорты.
    • 2R Правые верхние паратрахеальные располагаются вдоль правой стенки трахеи и спереди от трахеи до ее левой стенки, с уровня верхнего края рукоятки грудины до нижней стенки левой плечеголовной вены в зоне пересечения с трахеей.
    • 3А Преваскулярные лимфатические узлы не примыкают к трахее как  узлы 2 группы, а располагаются кпереди от сосудов (от задней стенки грудины, до  передней стенки верхней полой вены справа и передней стенки левой сонной артерии слева) 3P Превертебральные(Ретротрахеальные) располагаются в заднем средостении, не примыкают к трахее как  узлы 2 группы, а локализуются кзади от пищевода.
    • 4R Нижние паратрахеальные от пересечения нижнего края плечеголовной вены с трахеей до нижней границы непарной вены, вдоль правой стенки трахеи до ее левой стенки.
    • 4L Нижние паратрахеальные от верхнего края дуги аорты до верхнего края левой главной легочной артерии

лимфузлы 2

 

  • Аортальные лимфатические узлы 5-6
    • 5. Субаортальные лимфатические узлы располагаются в аортопульмонарном окне, латеральнее артериальной связки, они расположены не между аортой и легочным стволом, а латеральнее них.
    • 6. Парааортальные лимфатические узлы лежат спереди и сбоку от восходящей части дуги аорты 
  • Нижние медиастинальные лимфатические узлы 7-9
    • 7. Подкаринальные лимфатические узлы.
    • 8. Параэзофагеальные  лимфатические узлы. Лимфатические узлы ниже уровня карины.
    • 9. Узлы легочной связки. Лежат в пределах легочной связки.
  • Корневые, долевые и (суб) сегментарные лимфатические узлы 10-14
    • Все эти группы относятся к N1 лимфатическим узлам. Узлы корня легкого располагаются вдоль главного бронха и сосудов корня легкого. Справа они распространяются от нижнего края непарной вены до области деления на долевые бронхи, слева – от верхнего края легочной артерии.

 

1

1. Надключичные лимфатические узлы

  • В эту группу входят нижние шейные, надключичные и лимфатические узлы вырезки грудины. 
  • Верхняя граница:  нижний край перстневидного хряща. Нижняя граница:  ключицы и яремная вырезка рукоятки грудины.
  • Средняя линия трахее является границей между правой и левой группами.

 

 

2

2R. Правые верхние паратрахеальные лимфатические узлы

  • Располагаются до левой стенки трахеи. Верхняя граница: верхний край рукоятки грудины.
  • Нижний край: пересечение нижнего края плечеголовной вены с трахеей.

2L. Левые верхние паратрахеальные лимфатические узлы

  • Верхняя граница: верхний край рукоятки грудины.
  • Нижний край: верхний края дуги аорты.
  • На изображении слева представлены 2 лимфатических узла кпереди от трахеи, то есть 2R,  так же виден небольшой преваскулярный лимфатический узел 3A группы.

3

3. Праваскулярные и превертебральные лимфатические узлы

 Лимфатические узлы 3 группы не примыкают к трахее в отличии от лимфатических узлов 2 группы. Они подразделюятся на: 3А кпереди от сосудов 3Р позади пищевода/превертебрально  Они не доступны при медиастиноскопии. 3Р группа может быть доступна при чреспищеводной эхокардиографии.

 

 

4

На изображении слева 3А узел в преваскулярном пространстве. Обратите внимание  так же на ниже расположенные паратрахеальные узлы справа относящиеся к 4R группе. 

5

4R. Правые нижние паратрахеальные лимфатические узлы

  • Верхняя граница: пересечение нижнего края левой плечеголовной вены с трахеей.
  • Нижняя граница: нижний края непарной вены. 4R узлы распространяются до левого края трахеи.

6

На изображении слева мы видим 4R паратрахеальные узлы. Кроме того здесь представлен узел кнаружи от дуги аорты, то есть 6 группы.

 

 

7

4L. Левые нижние паратрахеальные лимфатические узлы

4L узлы расположенные слева от левой стенки трахеи, между горизонтальными линиями проведенными касательно верхней стенке дуги аорты и линией проходящей через левый главный бронх на уровне верхнего края верхнедолевого бронха. Они включают паратрахеальные узлы расположенные кнутри от артериальной связки. 

Узлы 5 группы (аортопульмонального окна) расположены кнаружи от артериальной связки.

8

На левом изображении над уровнем легочного ствола представлены нижние паратрахеальные узлы слева и справа, так же здесь представлены узлы 3 и 5 групп.

 

9

Изображение слева выше уровня карины. Слева от трахеи 4L узлы. Обратите внимание что они расположены между легочным стволом и аортой, но не в аортопульмональном окне, потому что они лежат медиальнее артериальной связки. Лимфатические узлы латеральнее легочного ствола относятся к 5 группе.

10

  • 5. Субаортальные лимфатические узлы
    • Субаортальное или аортопульмональное окно расположено кнаружи от артериальной связки и проксимальнее первой ветви  левой легочной артерии и лежит в пределах медиастинальной плевры.
  • 6. Парааортальные лимфатические узлы
    • Парааортальные лимфатические узлы лежат кпереди и кнаружи от восходящего отдела аорты и  между верхним и нижним краями дуги аорты.

 

11

7. Подкаринальные лимфатические узлы

Эти лимфатические узлы расположены ниже уровня бифуркации трахеи (карины), но не относятся к нижнедолевым бронху и артерии. Справа они располагаются каудальнее нижней стенки промежуточного бронха. Слева они располагаются каудальнее верхней стенки нижнедолевого бронха. Слева лимфатический узел 7 группы справа от пищевода.

12

8. Параэзофагеальные лимфатические узлы

Эти лимфатические узлы ниже подкаринальных лимфатических узлов и распространяются каудальнее до диафрагмы. На изображении слева ниже уровня карины справа от пищевода обозначен лимфатический узел 8 группы.

13

На ПЭТ изображении слева показано накопление 18Р-дезоксиглюкозы в узле 8 группы. На соответствующем КТ изображении видно что данный лимфатический узел (голубая стрелка) не увеличен. Вероятность того что в имеется метастатическое поражение данного  узла чрезвычайно высока, поскольку специфичность ПЭТ выше чем  измерение размеров лимфатических узлов.

 

14

9. лимфатические узлы легочной связки

Данные лимфатические узлы лежат в пределах легочной связки, в том числе и по ходу нижней легочной вены. Легочная связка представлена дупликатурой медиастинальной плевры охватывающей корень легкого.

15

10. лимфатические узлы корня легкого

Лимфатические узлы корня расположены проксимальнее долевых узлов, но дистальнее медиастинальной дупликатуры и узлов промежуточного бронха справа.

Все лимфатические узлы 10-14 групп являются N1 узлами, так как они находятся вне средостения.

Arrow
Arrow

Slider

1. лимфатические узлы вырезки грудины видны только на этом уровне и выше него

2. верхние паратрахеальные лимфатические узлы: ниже ключиц , справа над пересечением нижнего края левого плечеголовного ствола и трахеи, а слева над дугой аорты
3. Преваскулярные и ретротрахеальные: кпереди от сосудов (3А) и превертебральные (3Р)
4. Нижние паратрахеальные: ниже верхнего края дуги аорты до уровня главного бронха
5. Субаортальные (аортопульмональное окно): лимфатические узлы кнаружи от артериальной связки или кнаружи от аорты или левой легочной артерии.
6. Парааортальные: узлы лежащие кпереди и кнаружи от восходящего отдела аорты и дуги аорты под верхним краем дуги аорты.
7. Субкаринальные лимфатические узлы.
8. Параэзофагеальные лимфатические узлы (ниже карины).
9. Лимфатические узлы легочной связки: лежат в пределах легочной связки.
10-14 лимфатические узлы N1

медианоскопия

Медиастиноскопия и чреспищеводное УЗИ

Лимфатические узлы доступные для биопсии при медиастиноскопиии: верхнием паратрахеальные узлы 2L И 2R групп,  правые и левые нижние паратрахеальные лимфатические узлы 4R и 4L групп, подкаринальные лимфатические узлы 7 группы. 1 группа расположена выше надгрудинной вырезки и не доступна при рутинной медиастиноскопии. 

 

2

Расширенная медиастиноскопия

 Опухоли левой верхней доли могут метастазировать в субаортальные (5 группа) и парааортальные лимфатические узлы (6 группа). Эти узлы недоступны для биопсии при рутинной медиастиноскопии. Расширенная медиастиноскопия является альтернативой для парастернально медиастинотомии.  Эта процедура используется реже в связи с более высоким риском осложнений.

 

1

Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ

Может применятся для всех лимфатических узлов доступных УЗИ визуализации из пищевода. В частности обеспечивается доступ к лимфатическим узлам нижнего средостения  (7-9 группы). Кроме того при данной виде исследования для визуализации доступны левая доля печени и левый надпочечник. 

 

Источники: