Нефрометрическая система R.E.N.A.L.

Нефрометрическая система R.E.N.A.L. была предложена в 2009 г. 

Александр Кутиков и Роберт Г. Уззо, американские урологи, работающие в Медицинской школе Темплского университета в Филадельфии, США, опубликовали свою систему подсчета баллов и назвали ее R.E.N.A.L.

Название шкалы является акронимом (renal (англ.) – почечный) и позволяет достаточно легко запомнить оцениваемые параметры:

  • (R)adius – размер;
  • (E)xophytic/endophytic – экзофитный/эндофитный характер роста;
  • (N)earness the collecting system or sinus – близость к собирательной системе или синусу;
  • (A)nterior/posterior – передняя/задняя локализация;
  • (L)ocation relative to the polar lines – расположение относительно линии полюса.

Оценка опухолевого узла в нефрометрической шкале R.E.N.A.L. проводится на основании 5 характеристик:

  • размера опухолевого узла;
  • характера роста (экзофитный/эндофитный);
  • близости к собирательной системе/синусу;
  • расположения относительно линии полюса;
  • передней или задней локализации.

Первые 4 параметра оцениваются количественно с присвоением от 1 до 3 баллов в каждой категории. Переменная «А» (передняя/задняя локализация) оценивается качественно с присвоением постфикса.

Ниже представлены исследуемые параметры и градации их оценки.

R (радиус, максимальный размер), см:

  • 1 балл — ≤4
  • 2 балла — 4,1–6,9
  • 3 балла — ≥7

E (экзофитный/эндофитный характер роста):

  • 1 балл — ≥50 % экзофитный рост
  • 2 балла — <50 % экзофитный рост
  • 3 балла — Полностью эндофитный

N (расстояние от собирательной системы/почечного синуса), мм:

  • 1 балл — ≥7
  • 2 балла — 4,1–6,9
  • 3 балла — ≤4

A (передняя/задняя локализация)

  • Нет баллов. Обозначаются постфиксами «a», «p», «х», «h»

L (локализация относительно линии полюса)

  • 1 балл — Образование целиком ниже линии нижнего полюса или выше линии верхнего полюса
  • 2 балла — Образование пересекает линию полюса (<50 % образования между линиями полюсов) 
  • 3 балла — ≥50 % образования пересекает линию полюса. Образование находится между линиями полюсов. Образование пересекает среднюю линию 

Итоговая оценка:

  • Сумма баллов 4–6 — Низкая степень сложность резекции
  • Сумма баллов 7–9 — Средняя сложность резекции
  • Сумма баллов 10–12 — Высокая сложность резекции

Нефрометрическая шкала R.E.N.A.L. имеет как прикладное, так и фундаментальное значение. Целью создания данной системы была разработка структурированного и воспроизводимого метода описания анатомических особенностей опухоли для снижения степени субъективности при выборе объема и метода хирургического вмешательства. Поэтому в первую очередь приведенная шкала применима для стратификации групп риска при планировании лечения образований почек, а также для характеристики степени сложности аблативных процедур.

Калькулятор RENAL Nephrometry Score:

Список литературы:

  • 1. Rosaleen B. Parsons, Daniel Canter, Alexander Kutikov, Robert G. Uzzo. RENAL Nephrometry Scoring System: The Radiologist’s Perspective. (2012) American Journal of Roentgenology. 199 (3): W355-9. doi:10.2214/AJR.11.8355 — Pubmed
  • 2. Canter D, Kutikov A, Manley B, Egleston B, Simhan J, Smaldone M, Teper E, Viterbo R, Chen DY, Greenberg RE, Uzzo RG. Utility of the R.E.N.A.L. nephrometry scoring system in objectifying treatment decision-making of the enhancing renal mass. (2011) Urology. 78 (5): 1089-94. doi:10.1016/j.urology.2011.04.035 — Pubmed
  • 3. Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. (2009) The Journal of urology. 182 (3): 844-53. doi:10.1016/j.juro.2009.05.035 — Pubmed
  • 4. Рубцова Н.А., Крянева Е.В., Гольбиц А.Б. и др. Нефрометрическая система R.E.N.A.L. в практике рентгено- лога. Онкоурология 2020;16(4):17–31. DOI: 10.17650/1726-9776-2020-16-4-17-31

Шкала повреждений печени, используемая Американской ассоциацией по содействию травматологической хирургии

previous arrow
next arrow
Slider

AAST liver injury scale

Повреждения подразделяют на сосудистые, разрывы и отрывы, внутрипаренхиматозные и подкапсульные гематомы, ушибы и повреждения со сниженной перипортальной плотностью. При делении по степени повреждения  использую шкалу повреждений органов AAST (Американской ассоциации хирургии травмы).

Шкала повреждений печени, используемая Американской ассоциацией по содействию травматологической хирургии

Степень повреждения:

I степень

  • Гематома: субкапсулярная, менее 10% площади поверхности
  • Разрыв капсулы с глубиной повреждения паренхимы менее 1 см

II степень

  • Гематома: субкапсулярная, 10-50% площади поверхности или интрапаренхиматозная, менее 10 см в диаметре
  • Разрыв 1-3 см глубиной, менее 10 см в длину

III степень

  • Гематома: субкапсулярная, более 50% площади поверхности или увеличивающаяся; разрыв субкапсулярной или паренхиматозной гематомы; интрапаренхиматозная гематома более 10 см в диаметре или увеличивающаяся
  • Разрыв глубиной более 3 см

IV степень

  • Разрыв паренхимы с вовлечением 25-75% доли печени или от одного до трёх сегментов (по классификации Куино) в пределах одной доли

V степень

  • Разрыв паренхимы с вовлечением более 75% доли печени или более трёх сегментов (по классификации Куино) в пределах одной доли
  • Повреждение околопечёночных вен — позадипечёночной части полой вены, крупных печёночных вен

VI степень

  • Отрыв печени

Дополнительно:

  • при множественных повреждениях повышение на одну степень до III степени  
  • "сосудистое повреждение" (т.е. псевдоаневризма или AV-фистула) - проявляется как фокальное скопление сосудистого контраста, которое уменьшается в аттенюации на отсроченных изображениях.
  • "активное кровотечение" - очаговое или диффузное скопление сосудистого контраста, которое увеличивается в размерах или аттенюации на отсроченной фазе.

Источники:

  • 1. The American Association for the Surgery of Trauma - Injury Scoring Scale
  • 2. Tinkoff G, Esposito TJ, Reed J et-al. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: spleen, liver, and kidney, validation based on the National Trauma Data Bank. J. Am. Coll. Surg. 2008;207 (5): 646-55. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2008.06.342 - Pubmed citation
  • 3. Radiopaedia https://radiopaedia.org/articles/aast-liver-injury-scale
  • 4. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body
    Авторы Матиас Прокоп, Михаэль Галански

Классификация эндоликов

 

Эндолик - это наиболее типичное осложнение эндоваскулярного восстановления аорты при ее аневризме (EVAR - endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms). Представляют собой различные типа затеков крови в полость аневризмы через дефект в графте или около него. Частота возникновения — до 25 % от всех EVAR.

Классификация эндоликов:

  • Тип I: Затек в месте фиксации стент-графта выше, ниже, или между компонентов графта 
    • Ia: проксимальная зона фиксации; 
    • Ib: дистальная зона фиксации; 
    • Ic: окклюдер подвздошной
  • Тип II: Аневризматический мешок заполняется ретроградно через:
    • (IIa) один;   
    • (IIb) несколько боковых ветвей. 
  • Тип III: Затек через механический дефект в графте, механическое повреждение стент-графта в результате:
    • (IIIa) разделения модульных компонентов соединений;
    • (IIIb) переломы и отверстия в эндопротезе. 
  • Тип IV: Затек через ткани графта вследствие пористости. 
  • Тип V: Дальнейшее расширение аневризматического мешка без очевидного затека при визуализации (endotension). 

Список литературы:

  • 1. Rosen RJ, Green RM. Endoleak management following endovascular aneurysm repair. J Vasc Interv Radiol. 2008;19 (6 Suppl): S37-43. doi:10.1016/j.jvir.2008.01.017 - Pubmed citation
  • 2. Kaufman JA, Lee MJ. Vascular and interventional radiology, the requisites. Mosby Inc. (2004) ISBN:0815143699. Read it at Google Books - Find it at Amazon
  • 3. Kougias P, Lin PH, Dardik A et-al. Successful treatment of endotension and aneurysm sac enlargement with endovascular stent graft reinforcement. J. Vasc. Surg. 2007;46 (1): 124-7. doi:10.1016/j.jvs.2007.02.067 - Pubmed citation
  • 4. White SB, Stavropoulos SW. Management of Endoleaks following Endovascular Aneurysm Repair. Semin Intervent Radiol. 2009;26 (1): 33-8. doi:10.1055/s-0029-1208381 - Free text at pubmed - Pubmed citation
  • 5. Stavropoulos SW, Charagundla SR. Imaging techniques for detection and management of endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair. Radiology. 2007;243 (3): 641-55. doi:10.1148/radiol.2433051649 - Pubmed citation
  • 6. Hong C, Heiken JP, Sicard GA et-al. Clinical significance of endoleak detected on follow-up CT after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. AJR Am J Roentgenol. 2008;191 (3): 808-13. doi:10.2214/AJR.07.3668 - Pubmed citation
  • 7. Bashir MR, Ferral H, Jacobs C et-al. Endoleaks after endovascular abdominal aortic aneurysm repair: management strategies according to CT findings. AJR Am J Roentgenol. 2009;192 (4): W178-86. doi:10.2214/AJR.08.1593 - Pubmed citation
  • 8. Rozenblit AM, Patlas M, Rosenbaum AT et-al. Detection of endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm: value of unenhanced and delayed helical CT acquisitions. Radiology. 2003;227 (2): 426-33. doi:10.1148/radiol.2272020555 - Pubmed citation
  • 9. Radiopaedia - https://radiopaedia.org/articles/endoleak?lang=us

 

Классификация Bosniak 2019

Классификация Bosniak была предложена более 30 лет назад для стратификации риска малигнизации кистозных образований почек по данным компьютерной томографии (КТ). 

В 2019 было проведено обновление данных критериев.  

Категория Bosniak  (тактика)Обновленная классификация Bosniak 2019

Для КТДля МРТ
I. (игнорирование, т. е. не требуется динамический контроль или удаление) •Тонкая (≤2 мм) стенка •Жидкостное содержимое •Отсутствие перегородок, кальцификации, солидного компонента •Стенка может накапливать КВ•Тонкая (≤2 мм) стенка •Жидкостное содержимое •Отсутствие перегородок, кальцификации, солидного компонента •Стенка может накапливать КВ
II. (игнорирование, т. е. не требуется динамический контроль или удаление)• Кисты с единичными (≤3) тонкими (≤2 мм) перегородками  • Септа и стенки могут накапливать КВ и содержать обызвествления любых типов• Кисты с единичными (≤3) тонкими (≤2 мм) перегородками  • Септа и стенки могут накапливать КВ и содержать обызвествления любых типов
IIF.  (динамическое наблюдение через 6 мес, 1 год и далее 1 раз в год в течение 5 лет) • Гомогенные кисты с высокобелковым содержимым (плотность на нативных томограммах ≥70 HU) • Гомогенные не накапливающие КВ  (на постконтрастных томограммах  повышение плотности менее чем на 20 HU) кисты, которые могут содержать в структуре обызвествления любых типов • Гомогенные кисты плотностью от –9 до 20 HU на бесконтрастных томограммах • Гомогенные кисты плотностью 21–30 HU в венозную фазу контрастирования • Гомогенные кисты слишком малых  размеров, чтобы их охарактеризовать• Гомогенные кисты с гиперинтенсивным  сигналом на доконтрастных  Т2-ВИ (схоже с ликвором) • Гомогенные кисты с гиперинтенсивным  магнитно-резонансным сигналом на доконтрастных Т1-ВИ (интенсивность магнитно-резонансного сигнала в 2,5 раза выше, чем от паренхимы почки)
III  (удаление)Кистозные образования с ровной минимально утолщенной (3 мм) накапливающей КВ стенкой, ИЛИ с ровной минимально утолщенной (3 мм) накапливающей КВ одной и более септой,  ИЛИ с множественными (≥4) тонкими (≤2 мм) перегородками, накапливающими КВ
Кистозные образования с ровной минимально утолщенной (3 мм) накапливающей КВ стенкой, ИЛИ с ровной минимально утолщенной (3 мм) накапливающей КВ одной и более септой,  ИЛИ с множественными (≥4) тонкими (≤2 мм) перегородками, накапливающими КВ  Кистозное образование с неоднородным гиперинтенсивным  сигналом на доконтрастных Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани
IV (удаление)Один узел или более с накоплением КВ толщиной ≥4 мм с тупым углом протрузии или любого размера с острым углом протрузииОдин узел или более с накоплением КВ толщиной ≥4 мм с тупым углом протрузии или любого размера с острым углом протрузии


Схематичное пояснение введенной уточняющей терминологии: а – единичные септы в количестве ≤3, множественные – ≥4; б – тонкая перегородка или стенка толщиной ≤2 мм, минимально утолщенная – 3 мм, утолщенная – ≥4 мм; в – солидные разрастания по стенке или пере-городкам кистозных образований, на схеме изображены серым цветом с острым углом протрузии, черным цветом – с тупым углом

Bosniak I

Образования категории Bosniak I являются доброкачественными кистами, анатомически представляют собой очаги любых размеров гомогенной жидкостной структуры (0–20 HU по данным КТ, гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях (ВИ) и гипоинтенсивные на Т1-ВИ при МРТ) с четкими ровными контурами и тонкой стенкой. Структурные характеристики для данной категории соответствуют таковым в предыдущей версии классификации, за исключением внесенных уточнений количественного характера: термин «тонкая стенка» подразумевает, что толщина указанной структуры ≤2 мм, в то время как ранее для описания допустимой толщины капсулы применялись такие качественные определения, как «толщиной с волос» и «тонкая, как карандашная линия». Кроме этого, допустимо накопление КВ стенкой.

Bosniak II 

К новообразованиям категории Bosniak II относят доброкачественные кисты, не включенные в категорию Bosniak I, и образования слишком малых размеров для оценки. В обновленную классификацию входят 6 типов доброкачественных кист, 2 из которых были перенесены из предыдущей версии с некоторой модификацией их характеристик. 

Все образования этой категории характеризуются четкими ровными контурами и тонкими (≤2 мм) ровными стенками.

• Кисты с единичными (≤3) тонкими (≤2 мм) перегородками с наличием / отсутствием в них кальцинатов любого типа. Ранее к этой категории были отнесены жидкостные образования с единичными тонкими перегородками, в которых могли визуализироваться мелкие кальцинаты или обызвествления неравномерной толщины.

• Кисты с белковым содержимым, представленные гомогенными образованиями плотностью ≥70 HU на нативных томограммах, не накапливающими КВ, определяемыми при МРТ как очаги однородной структуры с гиперинтенсивным (в 2,5 раза выше относительно коркового вещества почки) МР-сигналом на доконтрастных Т1-ВИ вне зависимости от размеров. Ранее к этой группе были отнесены образования аналогичных рентгенологических характеристик размерами ≤3 см.

• Кисты гомогенной структуры, не накапливающие КВ, которые могут содержать в структуре обызвествления любых типов (при МРТ гомогенные кисты с гиперинтенсивным МР-сигналом на доконтрастных Т2-ВИ (схоже с цереброспинальной жидкостью).

В новой версии классификации наличие кальцинатов любой формы считается характерным для категории Bosniak II, поскольку, по данным проведенного анализа, кальцификация как изолированный признак имеет небольшую прогностическую ценность: утолщенные и узловые кальцификаты могут выявляться как в доброкачественных, так и в злокачественных новообразованиях.

Однако стоит отметить, что при анализе КТ-изображений массивное обызвествление может маскировать мягкотканный компонент, для исключения которого возможно применение МРТ с субтракцией как метода, обладающего большей чувствительностью для выявления участков накопления КВ, в том числе не определяемых  на фоне кальцинатов при КТ.

• Кисты с гомогенным содержимым плотностью от –9 до 20 HU на бесконтрастных сериях.

• Гомогенные кисты плотностью 21–30 HU в венозную фазу контрастирования.

• Гомогенные кисты слишком малых размеров. К таковым относят кисты, размеры которых не позволяют провести количественную или качественную оценку их структуры, поскольку зачастую толщина среза превышает радиус образования.

Bosniak IIF 

К категории Bosniak IIF относятся преимущественно доброкачественные кистозные образования, характеризующиеся низкой вероятностью малигнизации, поэтому подлежащие динамическому наблюдению. Контрольные исследования должны выполняться через 6 мес, 1 год и далее ежегодно в течение 5 лет. В случае изменения структуры оцениваемого новообразования в процессе наблюдения неопластическому узлу присваивается более высокая категория по классификации Bosniak и выполняется его удаление.

Согласно обновленной версии классификации увеличение размера кистозного образования категории Bosniak IIF не является признаком злокачественного процесса и подразумевает дальнейший динамический контроль. Если за период наблюдения 5 лет изменений не отмечено, исследуемое образование следует расценивать как доброкачественное, не требующее инвазивных манипуляций и дополнительного контроля.

В обновленной версии классификации сохраняются исходные качественные характеристики кистозных образований: четко отграниченные, с тонкими перегородками, количеством «более чем несколько» или с минимально утолщенной стенкой или ≥1 перегородкой. Однако вводятся терминологические уточнения относительно количества септ с заменой «более чем несколько» на «множественные» (≥4) и характеристик толщины стенки и септ (см. Новые критерии и методологические особенности оценки кистозных образований почек).

Согласно классификации Bosniak 2019 стенки или перегородки кистозного образования описываемой категории характеризуются накоплением КВ.

В обновленной версии классификации к категории Bosniak IIF также относят кистозные образования, имеющие неоднородный гиперинтенсивный МР-сигнал на бесконтрастных Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани.

Bosniak III 

В связи с высоким количеством резецируемых доброкачественных образований, стратифицированных как Bosniak III, характеристики этой категории были пересмотрены и дополнены уточненными критериями оценки. Качественные критерии кистозных образований Bosniak III в обновленной версии классификации сохраняются прежними. 

Это наличие равномерно / неравномерно утолщенных стенок или одной / нескольких перегородок без узловых разрастаний, накапливающих КВ (см. таблицу).

В обновленной классификации термин «утолщенная» означает размер ≥4 мм, «неравномерное» – очаговые или диффузные экзофитные утолщения размером ≤3 мм с тупым углом протрузии со стенкой или септами.

Bosniak IV 

Образования категории Bosniak IV являются злокачественными и содержат один или несколько солидных узлов, накапливающих КВ. Классификация Bosniak 2019 определяет «узел» как очаговый выпуклый опухолевый компонент любого размера, накапливающий КВ, имеющий острый угол протрузии со стенкой или перегородками или размером ≥4 мм с тупым углом протрузии с капсулой или септами.

Список литературы:

  1. Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019. An Update Proposal and Needs Assessment. S. Silverman et al.  Radiology 2019; 292:475–488
  2. Golbits A.B., Kryaneva E.V., Rubtsova N.A., Alekseev B.Y., Kaprin A.D. Bosniak classification version 2019: updated algorithms for the diagnosis of cystic renal masses. Cancer Urology. 2021;17(4):165-175. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/1726-9776-2021-17-4-165-175
  3. Bosniak Classification 2019 Cystic Renal Masses Chris Lunt and Frederieke Elsinger BC Cancer Agency Vancouver and Luzerner Kantonsspital https://radiologyassistant.nl/abdomen/kidney/bozniak-2019

Индекс перитонеального карциноматоза (Peritoneal Cancer Index (PCI)).

Для полной оценки структуры ткани и масштаба вторичной инфильтрации брюшинной полости зачастую требуется оценка с использованием индекса перитонеального карциноматоза (Peritoneal Cancer Index (PCI)).

Для этого брюшная полость условно делится на восемь квадрантов, каждый из которых получает баллы от нуля до трех в зависимости от размера видимых метастазов. Кроме того, области кишечника, верхней и нижней тощей кишки, а также подвздошной кишки оцениваются по тем же критериям.

Зоны:

  • 0-Центральная зона
  • 1-Зона правого купола диафрагмы
  • 2-Эпигастрий
  • 3-Зона левого купола диафрагмы
  • 4-Зона левого латерального кармана
  • 5-Зона левой подвздошной области
  • 6-Малый таз
  • 7-Зона правой подвздошной области
  • 8-Зона правого латерального кармана
  • 9-Проксимальная часть тощей кишки
  • 10-Дистальная часть тощей кишки
  • 11-Проксимальная часть подвздошной кишки
  • 12-Дистальная часть подвздошной кишкиБалл (LS0-3) присваивается каждой области в зависимости от размера перитонеального вторичного очага:
  • 1-LS0 — нет элементов опухоли
  • 2-LS1 — узлы до 5 мм
  • 3-LS2 — узлы до 25 мм
  • 4-LS3 — узлы или образования более 25 мм или сливающиеся.Сумма всех пунктов определяет степень (стадию) канцероматоза брюшины, на основании чего выдвигаются прогнозы и принимается решение о выборе дальнейших терапевтических мер: оперативное удаление опухоли (циторедуктивная хирургия) (CRS), лучевая терапия, внутрибрюшинная химиотерапия (HIPEC).

Ссылки:

  • 1-de Boer N, L, Brandt-Kerkhof A, R, M, Madsen E, V, E, Doukas M, Verhoef C, Burger J, W, A: The Accuracy of the Surgical Peritoneal Cancer Index in Patients with Peritoneal Metastases of Colorectal Cancer. Dig Surg 2021;38:205-211. doi: 10.1159/000513353
  • 2-Gilly FN, Cotte E, Brigand C, Monneuse O, Beaujard AC, Freyer G, et al. Quantitative prognostic indices in peritoneal carcinomatosis. Eur J Surg Oncol. 2006;32(6):597–601.
  • 3-Sugarbaker PH. Cytoreductive surgery plus hyperthermic perioperative chemotherapy for selected patients with peritoneal metastases from colorectal cancer: a new standard of care or an experimental approach? Gastroenterol Res Pract. 2012;2012:309417.

Классификация ORADS для МРТ

Категория 1 (вероятность злокачественности 0%)
-нет образований яичников
-функциональные образования
-геморрагическая киста до 3 см у женщины в пременопаузе
-желтое тело +/- кровоизлияние до 3 см у женщины в пременопаузе

Категория 2 (вероятность злокачественности <0,5%^)
Киста: Однокамерная — любой тип содержимого жидкости
= Нет контрастного усиления по стенке
= Отсутствие усиления в солидной ткани
Киста: Однокамерная — простая или содержимое эндометриотической жидкости
= Гладкая стенка с постконтрастным усилением
= Отсутствие контрастирования солидной ткани
Образование с содержанием жира
= Отсутствие контрастного усиления в солидной ткани
Образование с солидным компонентом “темный T2/темный DWI”
= Однородная гипоинтенсивность на T2 и DWI
Расширенная фаллопиева труба с простым жидкостным содержимым
= Тонкая гладкая стенка / эндосальпингеальные складки с контрастным усилением
= Отсутствие усиления солидной ткани
Параовариальная киста — любой тип жидкости
* Тонкая, гладкая стенка + /- контрастное усиление
= Отсутствие контрастного усиления в солидной ткани

Категория 3 (вероятность злокачественности ~5%^)
Киста: Однокамерная — белковое, геморрагическое или муцинозное содержимое
= Гладкая стенка с контрастным усилением
= Отсутствие усиления в солидном компоненте
Киста: Многокамерная — Любой тип жидкости, без содержания липидов
= Гладкие перегородки и стенки с контрастным усилением
= Отсутствие контрастного усиления в солидной ткани
Образование с солидным компонентом (исключая низкий на T2 сигнал/ низкий на DWI сигнал)
* Кривая на динамическом контрастировании (DCE) низкого риска
Расширенная фаллопиева труба —
* Непростая жидкость: Тонкая стенка / складки
* Простая жидкость: толстая, гладкая стенка / складки
* Отсутствие усиления твердой ткани

Категория 4 (вероятность злокачественности ~50%^)
Поражение твердой тканью(исключая низкий на T2 сигнал/ низкий на DWI сигнал)
= Кривая на динамическом контрастировании (DCE) промежуточного риска
= Если DCE невозможна, оценка 4 — это любое образование с солидной тканью (исключая низкий на T2 сигнал/ низкий на DWI сигнал), которое усиливается слабее, чем миометрий через 30-40 секунд при МРТ без динамического контрастирования.
Поражение с содержанием жира
* Большое образование с контрастным усилением солидного компонента

Категория 5 (вероятность злокачественности ~90%^)
Поражение твердой тканью (исключая низкий на T2 сигнал/ низкий на DWI сигнал)
= Кривая на динамическом контрастировании (DCE) высокого риска
= Если МРТ DCE невозможна, оценка 5 — это любое поражение с солидной тканью (исключая низкий на T2 сигнал/ низкий на DWI сигнал), которое усиливается выше, чем миометрий через 30-40 секунд при МРТ без DCE.
Узлы по брюшине, брыжейке или сальнику или утолщение брюшины с асцитом или без него

Параметры сканирования МРТ мочевого пузыря при подозрении новообразования.

Ключевые последовательности для оценки инвазии опухолью стенки мочевого пузыря являются Т2, ДВИ и ДКУ. В таблицах 1 и 2 представлены примеры протоколов для проведения МРТ-исследований с намагниченностью поля в 1,5  и 3 Тесла [1-4].

Таблица 1. Протокол для МРТ с намагниченностью поля в 1,5 Тесла

  T2-ВИ ДВИ ДКУ
TR (ms) 5000 4500 3.3
TE (ms) 80 88 1.2
Угол отклонения 90  90 13
Поле (FOV) 23  27 35
Матрица 256x189–256 128х109 256х214
Толщина (мм) 4 4 2
Расстояние между срезами 0–0.4 0–0.4 0
Количество повторений 1–2 10–15 1
ДВИ b-факторы   0–800–1000  

Примечание: TE = время эхо; TR = время повторений; T2ВИ =Т2-взвешенное изображение; ДВИ = диффузно-взвешенное изображение. ДКУ = динамическое контрастное усиление.

Таблица 2. Протокол для МРТ с намагниченностью поля в 3 Тесла

  T2-ВИ ДВИ ДКУ
TR (ms) 4690 2500 до 5300 3.8
TE (ms) 119 61 1.2
Угол отклонения 90  90 13
Поле (FOV) 23  27 15
Матрица 400х256–320 128х128 192х192
Толщина (мм) 3–4 3–4 1
Расстояние между срезами 0–0.4 0.3–0.4 0
Количество повторений 2–3 4–10 1
ДВИ b-факторы   0–800–1000 (до 2000 с/мм2)  

Примечание: TE = время эхо; TR = время повторений; T2ВИ =Т2-взвешенное изображение; ДВИ = диффузно-взвешенное изображение. ДКУ = динамическое контрастное усиление.

Источники:

  • 1-Panebianco V., Narumi Y., Altun E. et al. Multiparametric magnetic resonance imaging for bladder cancer: development of VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting And Data System). European urology 2018; 74(3): 294-306. 
  • 2-Donaldson SB, Bonington SC, Kershaw LE, et al. Dynamic contrast-enhanced MRI in patients with muscle-invasive transitional cell carcinoma of the bladder can distinguish between residual tumour and post-chemotherapy effect. Eur J Radiol 2013; 82(12): 2161-2168. 
  • 3-Takeuchi M, Sasaki S, Naiki T, et al. MR imaging of urinary bladder cancer for T-staging: a review and a pictorial essay of diffusion-weighted imaging. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 2013; 38(6): 1299-1309. 
  • 4-Takeuchi M., Sasaki S., Ito M. et al. Urinary bladder cancer: diffusion-weighted MR imaging—accuracy for diagnosing T stage and estimating histologic grade. Radiology 2009; 251(1): 112-121. 

Анатомия мочевого пузыря

Рис. 1 Анатомия мочевого пузыря согласно классификации Japanese Urological Association, the Japanese Society of Pathology, Japan Radiological Society.

Суждение о патологических изменений подозрительных на новообразования мочевого пузыря по анатомическим сегментам важно не только для хирургов, но является ключевым элементом протокола описания врача-рентгенолога, что позволяет произвести предварительный подсчет индекса опухоли. 

Наиболее удобно анатомия мочевого пузыря представлена согласно классификации Japanese Urological Association, the Japanese Society of Pathology, Japan Radiological Society представлена на изображении.

* Изображение заимствовано у Kanehara Publisher Inc., 2011, p. 16.

  • 1 — передняя уретра; 
  • 2 — простатический отдел уретры; 
  • 3 — шейка мочевого пузыря; 
  • 4 — треугольник мочевого пузыря;
  • 5 — задняя стенка мочевого пузыря; 
  • 6 — правая стенка мочевого пузыря; 
  • 7 — левая стенка мочевого пузыря; 
  • 8 —верхушка мочевого пузыря; 
  • 9 — передняя стенка мочевого пузыря;
  • 10 — устье правого мочеточника; 
  • 11 — устье левого мочеточника; 
  • 12 — семенной холмик.

Источники:

  • Multiparametric Magnetic Resonance Imaging for Bladder Cancer: Development of VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting And Data System) Valeria Panebianco a,1,*, Yoshifumi Narumi b,1, Ersan Altun c, Bernard H. Bochner d, Jason A. Efstathiou e, Shaista Hafeez f, Robert Huddart f,g, Steve Kennish h, Seth Lerner i, Rodolfo Montironi j, Valdair F. Muglia k, Georg Salomon l, Stephen Thomas m, Hebert Alberto Vargas n, J. Alfred Witjes o, Mitsuru Takeuchi p,2, Jelle Barentsz q,2, James W.F. Catto r,2

Оценка ответа на проводимое лечение опухоли прямой кишки на основе МРТ (MRI tumour regression grade – mrTRG, Modified Mandart)

Оценка ответа опухоли прямой кишки на основе МРТ (MRI tumour regression grade – mrTRG, Modified Mandart)

previous arrow
next arrow

Slider

на слайдах представлен ответ изменения, характерные от mrTRG 1 до mrTRG 5

Как правило, клиническая оценка ответа опухоли, наряду с пальцевым ректальным исследованием и ректоскопией, включает методы визуализации, среди которых предпочтение отдается МРТ. Существуют различные способы МРТ- оценки ответа опухоли, однако наиболее эффективным считается определение степени регресса опухоли (mrTRG) в соответствии с адаптированными патоморфологическими классификациями. Характеристика степени регрессии базируется на визуальной оценке опухоли до и после НХЛТ. Ниже представлена классификация mrTRG, Modified Mandart:

  • mrTRG 1. Полный ответ: нет макроскопических признаков остаточной опухолевой ткани/визуализируется минимальный участок фиброза (тонкий рубец) и макроскопический МР-сигнал опухолевой ткани не определяется.
  • mrTRG 2. Выраженный ответ (почти полный ответ): плотный фиброзный рубец (сигнал низкой интенсивности), при этом МР-макроскопических признаков опухолевой ткани не определяется (клетки опухолевой ткани отсутствуют/единичные на фоне плотного фиброза по данным патоморфологии).
  • mrTRG 3. Умеренный ответ: фиброз преобладает (>50%), при этом визуализируется МР-сигнал средней интенсивности, характерный для опухолевой ткани.
  • mrTRG 4. Минимальный ответ: МР-сигнал от опухолевой ткани преобладает с небольшим/минимальным количеством фиброза в структуре.
  • mrTRG 5. Ответ на проводимое лечение отсутствует/прогрессирование заболевания: только МР-сигнал средней интенсивности, характерный для опухолевой ткани, без признаков фиброза.

Источник:

  • MRI-Based Assessment of Tumor Regression in Rectal Cancer  Uday B. Patel & Gina Brown  Current Colorectal Cancer Reports https://doi.org/10.1007/s11888-013-0169-2

Легочный узел и тактики ведения

Легочный узел — это структура округлой формы или близко к округлой форме, хорошо или слабо ограниченная, размером до 30 мм в диаметре, окруженная со всех сторон легочной паренхимой, не распространяющаяся на корень легкого и средостение, и не ассоциирована с плевральным выпотом, ателектазом и аденопатией. 

Легочный узел может выявлен и целенаправлено в скрининге рака легкого, что успешно продемонстрировано не только зарубежными коллегами, но и в России. Чаще узел в легком выявляется случайно при выполнение КТ не только органов грудной клетки, но и например может визуализирован на КТ ОБП или КТ коронарографии. 

В зависимости от клинической ситуации возможно использовать разные тактики ведения легочных очагов, что представлено в таблице. 

Каждая тактика регламентирует дальнейший шаг в зависимости от морфологии (солидный или субсолидный (частично солидный или по типу матового стекла). 

Ссылки для перехода:

Оригинальные статьи:

  • 1-Lung-RADS-https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/Lung-RADS/LungRADSAssessmentCategoriesv1-1.pdf
  • 2-Fleischer-Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017 by MacMahon et al. Radiology (2017)
  • 3-BTS Guidelines for the Investigation and Management of Pulmonary Nodules by Callister et al. Thorax 2015;70:ii1-ii54. DOI:10.1136/thoraxjnl-2015-207168

Ассиметричное накопление РФП голосовыми связками

previous arrow
next arrow

Slider

В норме физиологическое накопление фтордизоксиглюкозы (ФДГ) в голосовых связках симметричное с обеих сторон. Тем не менее у пациентов, имеющих рак легкого, локализованной в аорто-легочной области, это приводит к инфильтрации левого возвратного гортанного нерва (см. схему на изображении №1), что в свою очередь вызывает паралич ипсилатеральной голосовой связки с компенсаторной мышечной активацией контралатеральной нормальной голосовой связки. На ПЭТ-КТ проявляется асимметричным накоплением ФДГ (выше фиксация с контралатеральной стороны) в непарализованной голосовой связке и грудиноключично-сосцевидной мышце, как это представлен на изображении 2 (a-e) [1, 2].

Знание о патологиях средостения, обуславливающих асимметрию голосовых связок, необходимо для правильной интерпретации не только ПЭТ-КТ, но и КТ, МРТ, о чем подробнее можно почитать в статье - Unilateral Vocal Cord Paralysis: A Review of CT Findings, Mediastinal Causes, and the Course of the Recurrent Laryngeal Nerves - https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.323115129

На изображении 3 представлено асимметричное накопление РФП в голосовых связках на унилатеральной стороне по отношению к основной патологии (изображение 4), что в большей степени обусловлено неспецифическим генезом. Тем не менее ларингоскопию рекомендовать следует и вдобавок более тщательно оценить 5 и 6 группу лимфатических узлов средостения на томографических изображениях.

Патологии средостения, обуславливающие парез голосовых связок:

  • Патология сосудов/сердца
    - Диссекция аорты или псевдоаневризма, увеличение левого предсердия, врожденный порок сердца, легочная гипертензия, легочная эмболия
  • Неопластический генез
    - Бронхогенная карцинома, лимфома, карцинома пищевода, нейрогенные опухоли (параганглиома, шваннома), карцинома щитовидной железы, ЗНО тимуса, метастазы (чаще всего из молочной железы, бронхогенной и пищеводной карциномы), ретростернальный зоб (крайне редко; таким образом, следует рассмотреть альтернативную причину)
  • Хирургический/ятрогенный генез
    - Кардиохирургия или срединная стернотомия (восстановление клапана, аортокоронарное шунтирование), левая пневмонэктомия или лобэктомия, медиастиноскопия, радикальная эзофагэктомия, резекция трахеи, тимэктомия, тиреоидэктомия (особенно если ретростернальное расширение требует рассечения средостения), катетеризация центральной венозной линии (чаще затрагивающая правый возвратный нерв), каротидная эндартерэктомия, наружная лучевая терапия (лимфома, рак молочной железы и легких)
  • Воспалительный генез
    - Саркоидоз, силикоз, фиброзирующий медиастинит
  • Амилоидоз
  • Инфекционный генез
    - Туберкулез, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бактериальный абсцесс, микотическая псевдоаневризма аорты
  • Травматический генез
    - Эндотрахеальная интубация, травмы грудной клетки (могут быть связаны с хилотораксом), проникающие травмы, вызывающие повреждение нерва

Источники:

  • 1. Lee M, Ramaswamy MR, Lilien DL, et al. Unilateral vocal cord paralysis causes contralateral false-positive positron emission tomography scans of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005;114:202–6.
  • 2. Peter Klussmen J, Wittekindt C, Florian Preuss S, et al. High risk for bilateral warthin tumor in heavy smokers - review of 185 cases. Acta Otolaryngol. 2006;126:1213–7.
  • 3. Unilateral Vocal Cord Paralysis: A Review of CT Findings, Medias- tinal Causes, and the Course of the Recurrent Laryngeal Nerves - https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.323115129

Клинический случай: прояление токсичности химиотерапии у пациентки с лимфомой Ходжкина.

previous arrow
next arrow

Slider

На данных ПЭТ-КТ изображения представлены аваскулярный некроз головки бедренной кости (коронарная КТ) и пневмонит (аксиальные КТ и ПЭТ-КТ изображения), индуцированные химиотерапией (ХТ), проводимой по поводу лимфомы у пациентки 28 лет.

Аваскулярный некроз (остеонекроз) - это патологический процесс преимущественно в субхондральной области кости, обуславливающий гибель костной ткани в результате ишемии (1). Этиологические факторы аваскулярного некроза разнообразны (идиопатический, гематологические заболевания, коллагенозы, травмы, трансплантации почек, алкоголизм, прием глюкокортикоидов, панкреатит, подагра, последствия лучевой терапии). К одному из таких факторов риска относят и химиотерапию (1). В данном случае следует рекомендовать консультация ортопеда-травматолога и дополнительную визуализацию (МРТ) с последующим стадированием по классификации Mitchell.

Пневмотоксические реакции в онкогематологической практике встречаются порядка в 5-20% случаев (2). Пневмонит, индуцированный химиотерапией, может проявляться следующими паттернами, которые лучше интерпретировать на КТВР: диффузным повреждением альвеол, легочным фиброзом, организующей пневмонии, неспецифическим интерстициальной пневмонией (НСИП), облитерирующим бронхиолитом. Для однозначности суждения при интерпретации особенно важны клинико-анамнестические данные и сравнения КТ органов грудной клетки в динамике.

Несмотря на то, что у данной пациентки по основному заболеванию полная ремиссия (нет метаболически активных изменений в лимфатических узлах) крайне важно, чтобы рентгенологи были осведомлены о токсических свойствах ХТ и могли дифференцировать специфические изменения и изменения, характерные проявлению токсичности при ХТ, основываясь, как и на рентгенологическую картину, так и на клинико-анамнестические данные.

Более подробная информация по диагностике последствий химиотерапии (не только при лимфоме) изложено в статье:

CT Findings of Chemotherapy-induced Toxicity: What Radiologists Need to Know about the Clinical and Radiologic Manifestations of Chemotherapy Toxicity

Более подробная информация по диагностике пульмонотоксичности ХТ изложено в статье:

Pulmonary Drug Toxicity: Radiologic and Pathologic Manifestations

Источники

  • 1-H-C Hsu, T-Y Liao, D  Wei-Chih Chen, et al. Avascular Necrosis of Bone following Chemotherapy in Cancer Patients with Coagulopathy: Report of Two Cases. (2018) Case Reports in Oncology. 11 (1): 185. doi:10.1159/000488102
  • 2-den Hollander MW, Westerink ND, Lubberts S, Bongaerts AH, Wolf RF, Altena R, Nuver J, Oosting SF, de Vries EG, Walenkamp AM, Meijer C, Gietema JA. Bleomycin-Induced Pulmonary Changes on Restaging Computed Tomography Scans in Two Thirds of Testicular Cancer Patients Show No Correlation With Fibrosis Markers. (2016) The oncologist. 21 (8): 995-1001. doi:10.1634/theoncologist.2015-0451

Саркома легких

Саркома легких - это гетерогенная группа редко встречающихся злокачественных новообразований, которые могут формироваться в трахеобронхиальном дереве, развивающиеся из незрелых соединительнотканных элементов легкого и отличающиеся крайне агрессивным течением.

Открыть

Канцероматозный лимфангит

Канцероматозный лимфангит - это инфильтрация лимфатических сосудов опухолевыми клетками за счет опухолевых эмболов или прямого распространения опухолевых клеток из лимфатических узлов корней легких или очага центрального рака легких.

Открыть

Подагра (поражение позвоночника)

Подагра - вторичная артропатия на фоне накопления кристаллов мочевой кислоты.

Локализация патологических изменений наиболее часто это поясничный отдел позвоночника. Обычно также наблюдается поражение периферических суставов.

Открыть