Легочный узел и тактики ведения

Alexander Nikolaev

Легочный узел — это структура округлой формы или близко к округлой форме, хорошо или слабо ограниченная, размером до 30 мм в диаметре, окруженная со всех сторон легочной паренхимой, не распространяющаяся на корень легкого и средостение, и не ассоциирована с плевральным выпотом, ателектазом и аденопатией. 

Легочный узел может выявлен и целенаправлено в скрининге рака легкого, что успешно продемонстрировано не только зарубежными коллегами, но и в России. Чаще узел в легком выявляется случайно при выполнение КТ не только органов грудной клетки, но и например может визуализирован на КТ ОБП или КТ коронарографии. 

В зависимости от клинической ситуации возможно использовать разные тактики ведения легочных очагов, что представлено в таблице. 

Каждая тактика регламентирует дальнейший шаг в зависимости от морфологии (солидный или субсолидный (частично солидный или по типу матового стекла). 

Ссылки для перехода:

Оригинальные статьи:

  • 1-Lung-RADS-https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/Lung-RADS/LungRADSAssessmentCategoriesv1-1.pdf
  • 2-Fleischer-Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017 by MacMahon et al. Radiology (2017)
  • 3-BTS Guidelines for the Investigation and Management of Pulmonary Nodules by Callister et al. Thorax 2015;70:ii1-ii54. DOI:10.1136/thoraxjnl-2015-207168

Ассиметричное накопление РФП голосовыми связками

Alexander Nikolaev

previous arrow
next arrow
Slider

В норме физиологическое накопление фтордизоксиглюкозы (ФДГ) в голосовых связках симметричное с обеих сторон. Тем не менее у пациентов, имеющих рак легкого, локализованной в аорто-легочной области, это приводит к инфильтрации левого возвратного гортанного нерва (см. схему на изображении №1), что в свою очередь вызывает паралич ипсилатеральной голосовой связки с компенсаторной мышечной активацией контралатеральной нормальной голосовой связки. На ПЭТ-КТ проявляется асимметричным накоплением ФДГ (выше фиксация с контралатеральной стороны) в непарализованной голосовой связке и грудиноключично-сосцевидной мышце, как это представлен на изображении 2 (a-e) [1, 2].

Знание о патологиях средостения, обуславливающих асимметрию голосовых связок, необходимо для правильной интерпретации не только ПЭТ-КТ, но и КТ, МРТ, о чем подробнее можно почитать в статье - Unilateral Vocal Cord Paralysis: A Review of CT Findings, Mediastinal Causes, and the Course of the Recurrent Laryngeal Nerves - https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.323115129

На изображении 3 представлено асимметричное накопление РФП в голосовых связках на унилатеральной стороне по отношению к основной патологии (изображение 4), что в большей степени обусловлено неспецифическим генезом. Тем не менее ларингоскопию рекомендовать следует и вдобавок более тщательно оценить 5 и 6 группу лимфатических узлов средостения на томографических изображениях.

Патологии средостения, обуславливающие парез голосовых связок:

  • Патология сосудов/сердца
    - Диссекция аорты или псевдоаневризма, увеличение левого предсердия, врожденный порок сердца, легочная гипертензия, легочная эмболия
  • Неопластический генез
    - Бронхогенная карцинома, лимфома, карцинома пищевода, нейрогенные опухоли (параганглиома, шваннома), карцинома щитовидной железы, ЗНО тимуса, метастазы (чаще всего из молочной железы, бронхогенной и пищеводной карциномы), ретростернальный зоб (крайне редко; таким образом, следует рассмотреть альтернативную причину)
  • Хирургический/ятрогенный генез
    - Кардиохирургия или срединная стернотомия (восстановление клапана, аортокоронарное шунтирование), левая пневмонэктомия или лобэктомия, медиастиноскопия, радикальная эзофагэктомия, резекция трахеи, тимэктомия, тиреоидэктомия (особенно если ретростернальное расширение требует рассечения средостения), катетеризация центральной венозной линии (чаще затрагивающая правый возвратный нерв), каротидная эндартерэктомия, наружная лучевая терапия (лимфома, рак молочной железы и легких)
  • Воспалительный генез
    - Саркоидоз, силикоз, фиброзирующий медиастинит
  • Амилоидоз
  • Инфекционный генез
    - Туберкулез, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бактериальный абсцесс, микотическая псевдоаневризма аорты
  • Травматический генез
    - Эндотрахеальная интубация, травмы грудной клетки (могут быть связаны с хилотораксом), проникающие травмы, вызывающие повреждение нерва

Источники:

  • 1. Lee M, Ramaswamy MR, Lilien DL, et al. Unilateral vocal cord paralysis causes contralateral false-positive positron emission tomography scans of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005;114:202–6.
  • 2. Peter Klussmen J, Wittekindt C, Florian Preuss S, et al. High risk for bilateral warthin tumor in heavy smokers - review of 185 cases. Acta Otolaryngol. 2006;126:1213–7.
  • 3. Unilateral Vocal Cord Paralysis: A Review of CT Findings, Medias- tinal Causes, and the Course of the Recurrent Laryngeal Nerves - https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.323115129

Клинический случай: прояление токсичности химиотерапии у пациентки с лимфомой Ходжкина.

Alexander Nikolaev

previous arrow
next arrow
Slider

На данных ПЭТ-КТ изображения представлены аваскулярный некроз головки бедренной кости (коронарная КТ) и пневмонит (аксиальные КТ и ПЭТ-КТ изображения), индуцированные химиотерапией (ХТ), проводимой по поводу лимфомы у пациентки 28 лет.

Аваскулярный некроз (остеонекроз) - это патологический процесс преимущественно в субхондральной области кости, обуславливающий гибель костной ткани в результате ишемии (1). Этиологические факторы аваскулярного некроза разнообразны (идиопатический, гематологические заболевания, коллагенозы, травмы, трансплантации почек, алкоголизм, прием глюкокортикоидов, панкреатит, подагра, последствия лучевой терапии). К одному из таких факторов риска относят и химиотерапию (1). В данном случае следует рекомендовать консультация ортопеда-травматолога и дополнительную визуализацию (МРТ) с последующим стадированием по классификации Mitchell.

Пневмотоксические реакции в онкогематологической практике встречаются порядка в 5-20% случаев (2). Пневмонит, индуцированный химиотерапией, может проявляться следующими паттернами, которые лучше интерпретировать на КТВР: диффузным повреждением альвеол, легочным фиброзом, организующей пневмонии, неспецифическим интерстициальной пневмонией (НСИП), облитерирующим бронхиолитом. Для однозначности суждения при интерпретации особенно важны клинико-анамнестические данные и сравнения КТ органов грудной клетки в динамике.

Несмотря на то, что у данной пациентки по основному заболеванию полная ремиссия (нет метаболически активных изменений в лимфатических узлах) крайне важно, чтобы рентгенологи были осведомлены о токсических свойствах ХТ и могли дифференцировать специфические изменения и изменения, характерные проявлению токсичности при ХТ, основываясь, как и на рентгенологическую картину, так и на клинико-анамнестические данные.

Более подробная информация по диагностике последствий химиотерапии (не только при лимфоме) изложено в статье:

CT Findings of Chemotherapy-induced Toxicity: What Radiologists Need to Know about the Clinical and Radiologic Manifestations of Chemotherapy Toxicity

Более подробная информация по диагностике пульмонотоксичности ХТ изложено в статье:

Pulmonary Drug Toxicity: Radiologic and Pathologic Manifestations

Источники

  • 1-H-C Hsu, T-Y Liao, D  Wei-Chih Chen, et al. Avascular Necrosis of Bone following Chemotherapy in Cancer Patients with Coagulopathy: Report of Two Cases. (2018) Case Reports in Oncology. 11 (1): 185. doi:10.1159/000488102
  • 2-den Hollander MW, Westerink ND, Lubberts S, Bongaerts AH, Wolf RF, Altena R, Nuver J, Oosting SF, de Vries EG, Walenkamp AM, Meijer C, Gietema JA. Bleomycin-Induced Pulmonary Changes on Restaging Computed Tomography Scans in Two Thirds of Testicular Cancer Patients Show No Correlation With Fibrosis Markers. (2016) The oncologist. 21 (8): 995-1001. doi:10.1634/theoncologist.2015-0451

Саркома легких

Alexander Nikolaev

Саркома легких - это гетерогенная группа редко встречающихся злокачественных новообразований, которые могут формироваться в трахеобронхиальном дереве, развивающиеся из незрелых соединительнотканных элементов легкого и отличающиеся крайне агрессивным течением.

Открыть

Канцероматозный лимфангит

Alexander Nikolaev

Канцероматозный лимфангит - это инфильтрация лимфатических сосудов опухолевыми клетками за счет опухолевых эмболов или прямого распространения опухолевых клеток из лимфатических узлов корней легких или очага центрального рака легких.

Открыть

Диафрагмальные грыжи

Alexander Nikolaev

Диафрагмальные грыжи (ДГ) составляют 2% от всех видов грыж. Это заболевание встречается в 5-7% у больных с желудочными жалобами во время рентгенологического исследования. Первое описание диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре (1579). Под диафрагмальной грыжей следует понимать проникновение внутренних органов через дефект в диафрагме из одной полости в другую.

Открыть

Глоссарий общества Фляйшнер (Fleischner), используемый в торакальной визуализации — Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging

Alexander Nikolaev

Данный глоссарий является третьим изданием глоссария, подготовленным членами общества Флейшнера, и рекомендуется при описании рентгенографии (1) и КТ (2) органов грудной полости, соответственно. Стимулом к объединению и обновлению предыдущих версий послужило осознание того, что с последними разработками в области визуализации появились новые термины, и устарели другие, а значение некоторых изменилось. Цель последнего глоссария пояснить те термины, значение которых проблематично для восприятия. Термины и методики, не используемые исключительно в торакальной визуализации, не включены.

Открыть

Lung-Rads (или lung imaging reporting and data system)

Alexander Nikolaev

Lung-Rads (или lung imaging reporting and data system) - это система описаний, разработанная Американским Колледжем Радиологии, целями, которой является стандартизация оценки данных низкодозной компьютерной томографии органов грудной полости, проводимой в скрининге рака легкого, а также последующая маршрутизация пациентов.

Открыть

Солитарная фиброзная опухоль плевры (СФОП)

Alexander Nikolaev

Определение:

Второе по частоте первичное новообразование плевры, < 5% опухолей плевры. 

Новообразования с аналогичным гистологическим строением выявляются в легких, средостении, перикарде, молочных железах и прочих органах вне грудной клетки

Открыть