Гепатоцеллюлярная карцинома (в просторечии рак печени) — наиболее распространённая первичная злокачественная опухоль печени. Результат малигнизации (злокачественной трасформации) гепатоцитов. Ежегодно в мире диагностируют около 600 тыс. случаев.

Эпидемиология

  • Наиболее распространенная первичная опухоль печени 
  • Высокая заболеваемость в странах юго-восточной Азии и Африки
  • В основном возникает у пожилых людей (в возрасте 50-70 лет) •
  • Заболеваемость мужчин в 4 раза выше, чем женщин.

Этиология, патофизиология, патогенез

  • Развивается в печени, пораженной циррозом или хроническим гепатитом В или С
  • Обычно развивается из узлов регенерации и диспластических узлов
  • Сопровождается одновременным снижением портальной венозной перфузии и повышением артериальной перфузии
  • Существуют три формы роста - одиночная, узловая, или мультифокальная, и/или диффузная
  • Важными характеристиками первичной опухоли являются размер, количество и локализация очагов, инфильтрация сосудов и распространение на желчные протоки 
  • Метастазирует в регионарные лимфатические узлы, легкие и кости.

Клиническая картина

  • Может оставаться клинически бессимптомной в течение длительного времени на фоне цирроза или хронического гепатита
  • Гепатомегалия с пальпируемыми очагами и спленомегалия
  • Боли в животе (60-95% случаев)
  • Снижение массы тела (35-70% случаев)
  • Анорексия (25%)
  • Повышение содержания АФП в сыворотке (чувствительность 70-80%, специфичность 90%).

Arrow
Arrow

Slider

Данные методов визуализации:

  • Методы выбора:
  • Динамическая МРТ (с гепатобилиарным контрастированием) *
  • Мультиспиральная КТ *
  • Скрининг с помощью УЗИ и мониторинга альфа-фетопротеина. 

Патогномоничные признаки

  • Одиночные опухоли, часто инкапсулированные 
  • В крупных опухолях обычно присутствуют очаги некроза
  • Диффузные опухоли сложно отдифференцировать на фоне цирроза
  • Инфильтрация сосудов
  • Типично распространение на регионарные лимфатические узлы (50-70% случаев)
  • Обычно выраженное накопление контраста в артериальную фазу (особенно при недифференцированных опухолях)
  • Быстрый пассаж контраста
  • Некоторые опухоли визуализируются только в позднюю фазу
  • Увеличение лимфатических узлов
  • Метастазы в легкие и кости.

Данные МРТ

  • Гомогенная гипоинтенсивность на Т1-взвешенных изображениях, иногда гиперинтенсивность за счет жировой ткани, содержания меди и крови.
  • Часто гиперинтенсивна на Т2-взвешенных изображениях (интенсивность на Т2-взвешенных изображениях может увеличиваться при недиффереицированных опухолях)
  • При динамической МРТ выявляется усиление контрастирования в артериальную фазу и быстрое прохождение контраста
  • Изображение улучшается при применении гадолиния и СПОЖ
  • Контрастные вещества, тропные к желчевыводящим путям, могут накапливаться в высокодифференцированных опухолях.

Данные КТ

  • Слабое понижение плотности по отношению к окружающей ткани печени при отсутствии контрастировамия
  • При мультиспиральной КТ (артериальная фаза 20-30 с, паренхиматозная фаза 40-55 с и портальная венозная фаза 70-80 с) происходит быстрое контрастное усиление в раннюю артериальную фазу и быстрый пассаж контраста.

Данные УЗИ

  • Мелкие (<3 см) и дифференцированные, обычно гипоэхогенные опухоли
  • Часто гетерогенная эхокартина
  • Использование контрастирования добавляет точности, сравнимой с МРТ и КТ
  • Методы выбора для диагностической аспирационной биопсии под контролем.

Ангиография и радионуклидные исследования

  • Не применяются с диагностической целью.

Принципы лечения

  • Зависит от размера и локализации опухоли, степени тяжести фонового заболевания
  • Операбельны в 20% случаев, лечение заключается в резекции или трансплантации
  • Трансартериальная эмболизация или химиоэмболизация
  • Радиочастотная абляция (в том числе как компонент комбинированного лечения).

Течение и прогноз

  • Выживаемость при отсутствии лечения обычно менее 1 года.

Ранняя диагностика и агрессивная терапия улучшают прогноз.

  • 5-летняя выживаемость после трансплантации-составляет 60-75%, после резекции 40-50%, после радиочастотной абляции - около 50%, после трансартериальной химиоэмболизации - 5-20%.

Что хотел бы знать клиницист?

  • Возможность ранней диагностики опухоли
  • Стадирование
  • Исключение псевдоопухолей.

Дифференциальный диагноз:

  • Фокально нодулярная гиперплазия печени
    • Более выраженное накопление контраста в узле гиперплазия
    • Центральный контрастный «рубец»
    • Накопление препаратов гепатобилиарного гадолиния в позднюю фазу
  • Аденома
    • Развивается в нормальной печени на фоне многолетнего приема гормональных препаратов
    • Типичны кровотечения
  • Гемангиома
  • Холангиокарцинома
  • Гиперваскулярные метастазы
    • Радужкоподобное накопление контраста
    • Высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображеняях
    • Характерный «зубец» в капсуле печени
    • Накопление контраста обычно позднее (10 мин)
    • Кальцификация в 20% случаев
    • Обычно сопровождается расширением сегментарных печеночных протоков
    • Обычно множественные, более мелкие очаги

Советы и ошибки

Относительно высокая частота ложноотрицательных результатов, так как опухоли сложно выявить на фоне искаженной архитектоники печени. Ложноположительные результаты также встречаются в связи с тем, что узлы регенерации, артериопортальные шунты и атипичные гемангиомы могут проявляться сходно.

 

Источник:

  • Bhartia B et ai. HCC in cirrhotic livers: double-contrast thin section MRI with pathologic correlation of explanted tissue. АЖ 2003; 180: 577-584 lannaccone R et ai. Hepatocellular carcinoma: role of unenhanced and delayed phase multi-detector row helical CT in patients with cirrhosis. Radiology 2005; 234:460-467
  • Szklaruk J et ai. Imaging in the diagnosis, staging, treatment, and surveillance of hepatocellular carcinoma. AJR 2003; 1 80:441-454
  • Vails С et ai. Pretransplantation diagnosis and staging of hepatocellular carcinoта in patients with cirrhosis: value of dual-phase helical CT. AJR 2004;182: 1011-1017