ОБЩИЙ ПРОТОКОЛ-ГМ

 1)Общая информация

2) Протокол исследования

Наличие артефактов:

— без артефактов

— выявляются артефакты от движения пациента по время исследования

 артефакт от металлической клипсы в проекции (пример: М1-сегмента правой СМА) и т.д.

Исследование:  Первичное / Повторное, сравнение с исследованием от ____ г.

При эпилепсии (указать): Выполнены серии косых срезов, параллельно и перпендикулярно сильвиевой борозде.

Форма черепа:  

А)Мезо-/Долихо-/Брахиоцефалическая (с указание индекса),

Б)Швы (состояние-при краниостенозе)

В)Симметричная /асимметричная форма черепа (слегка/умеренно/выраженно со скосом вследствие ЧМТ/и т.д.)

Г)Черепные ямки (нормальные/тесные/расширены (с/без смещением вверх латеральных синусов, намета мозжечка и стока синусов-пример при к-се Д-Уокера.))

Д)С/п краниотомии (при их наличии)

Послеоперационные дефекты кости (область резецированной  части  кости/части С1 (при наличии),

*Одно-/двусторонняя/множественная,

*Локализация дефекта

*С/без рубцово-спечных  изменений

*С/без эпи- и субапоневротической прослойкой жидкости толщиной до ..мм

*Форма дефекта кости

*Размеры дефекта кости и пластинки (**)мм

*Отношение пластинки к трепанационному дефекту (на одной плоскости с костями черепа , в полость ГМ не пролабирует/пролабирует на … мм и локализация).

Послеопеарционные дефекты ГМ

*послеоперационный дефект вещества ГМ: область резецированной  части  ГМ, наличичие подкожного жидкостного образования размерами (**)мм,  дефект укрыт кожно-апоневропичесимлоскутом костной пластиной.


Дифференциация серого и белого вещества:

1) Норма. 

Отчетливая. Очаговых изменений мозговой паренхимы не выявлено. 

Участки гетеротопии есть/нет. 

Области гиппокампа симметричные/не симмтеричные с обеих сторон, без очаговымиизменениями.

2) Очаги:

А) Дисциркуляторные очаги:

*Этиология: посттравматические/послеоперационные/….

*Локализация в: белом вещ-ве (зоны поражения доли, ствола ГМ, мозжечка с более точной локализацией) / сером вещ-ве/ на границе серого и белого вещ-ва,

*Количество: Единичные/множественные (более чем…указать кол-во)/Диффузное поражение

*Форма,

*Размеры(**)мм. (Размеры указывать по 3-ем плоскостям – ширина / толщина / протяженность в каком направлении расположен очаг),

Шкала Fazekas (для количественной оценки степени выраженности ЛА): 0 — нет ЛА; 1 — мягкий ЛА; 2 — умеренный сливающийся ЛА; 3 — тяжелый сливной ЛА.

* по МТА, Koedam

Б) Очаги гемосидероза:

*Локализация в:

*Количество: Единичные/Множественные (более чем…указать кол-во)/Диффузное поражение

*Формой

*Размерами(**)мм. (Размеры указывать по 3-ем плоскостям – ширина / толщина / протяженность в каком направлении располагается),

В)Очаги геморрагии:

-При внутримозговой локализации:(Т2-гипоинтенсивные сгустки крови на стадии дезокси-/метгемоглобина/…)

*Локализация:

-анатомическая обл.

-функциональная область.

*Количество: Единичные/Множественные (более чем…указать кол-во)/Диффузное поражение

*Форма,

*Стадия (свежие/лизирующиеся/старые)-связь с метгемаглобином

*С/без перифокальным отеком 

*Размерами(**)мм. (Размеры указывать по 3-ем плоскостям – ширина / толщина / протяженность в каком направлении располагается),

-Очаги геморрагии (при внемозговой локализации):

*Количество: Единичные/Множественные (более чем…указать кол-во)/Диффузное поражение

*Состав (с повышенным содержанием белка и т.д.),

* по шкале ASPECTS — ..

*При внемозговой локализации (субдуральная/эпидуральная)

*Форма,

*Толщина прослойки крови, 

*Распространение,

-САК

*Толщина прослойки крови

*Локализация: конвекситальные поверхности, борозды, базальные цистерны и.т.д

Геморрагический ушиб

-ВЖК (внутрижелудочковое кровоизлияние)

Г)Очаги гипергидратации (при КУ: с неравномерным накоплением контрастирующего средства)

*Этиология (ЧМТ/ Понтинный миелинолиз/БАС/…)

*Симметричность — есть/нет (при БАС-есть),

*Локализация:

-анатомическая обл.

-функциональная область,

*Количество: Единичные/Множественные (более чем…указать кол-во)/диффузное поражение

*Протяженность (от..области до..области),

* С/без масс-эффекта,

* С/без накопления КВ.

*Форма,

*Размерами(**)мм. (Размеры указывать по 3-ем плоскостям – ширина / толщина / протяженность в каком направлении располагается),

Д)На ДВИ гиперинтенсивные (свежие) очаговые изменения паренхимы ГМ:

*Не выявлены/Определяются,

*Количество: Единичные/Множественные (более чем…указать кол-во)/диффузное поражение,

*Локализация,

*Форма,

*Распространение,

*Размеры(**)мм. (Размеры указывать по 3-ем плоскостям – ширина / толщина / протяженность в каком направлении располагается).

3) ДИНАМИКА: Предыдущее исследование: есть/нет. 

КОНТРАСТИРОВАНИЕ: Внутривенно введено _____ мл контрастного препарата [название контрастного препарата] – патологического накопления контрастного вещества при динамическом / отсроченном сканировании не выявлено.

ПРИ СРАВНЕНИИ С ПРЕДЫДУЩИМ ИССЛЕДОВАНИЕМ от ___ определяются новые очаги в правом полушарии мозга, размерами ___ х ___мм.

4) Кисты:

*Первичные/Вторичные

*По виду: Постгеморрагическая / Ретроцеребеллярная / Арахноидальная и т.д.

*Характеристика:

— полостная / жидкостная,

-с/без содержания кровеносных сосудов (единичные/в умеренном количесве/множественные),

— с/без  ободка гемосидероза,

*Локализация,

*Количество: Единичные/Множественные (более чем…указать кол-во)/диффузное поражение

*Форма,

*Размеры(**)мм (Размеры указывать по 3-ем плоскостям – ширина / толщина / протяженность в каком направлении располагается),

*С/без накопления КВ,

*С/без перифокального отека,

*С/без компремирования прилежащей мозговой паренхимы.

5)Дополнительное объемное образование:

*Локализация:

-анатомическая обл.

-функциональная область.

*Внутри-/внемозговое,

*Количество: Единичные/Множественные (более чем…указать кол-во)/диффузное поражение

*Форма,

*Размеры(**)мм (Размеры указывать по 3-ем плоскостям – ширина / толщина / протяженность в каком направлении располагается),

*Контуры (ровные/неровные, четкие/нечеткие),

*С/без масс-эффекта,

 матриксом (область),

*С/без инвазии,.

*С/без накопления КУ (характер накопления),

*С/без перифокального отеком (выраженность отека: малый/умеренный/ непропорционально выраженный),

* С/без деформации прилежащих мозговых структур и ликворных пространств

6) С/п удаления части вещества ГМ: 

* Причина (опухоль, геморрагии и.тд.),

* Характеристика ложа (при удаленной опухоли):

— локализация анатомическая обл. и функциональная область.

— площадь, 

— содержимое

Периваскулярные пространства (криблюры) (связаны с когнитивными нарушениями). (Расширение периваскулярных пространств может быть связано с морфологическими характеристиками цереброваскулярной патологии такой, как ЛА, лакунарные инфаркты, но не с атрофией. Интерпретация видимого расширения периваскулярных пространств остаётся клиническим спорным вопросом. Одни авторы не связывают их с патологической причиной, другие обнаруживают их связь с когнитивными нарушениями) – есть (локализация)/нет .

Ликворосодержащие пространства:

Желудочки ГМ:

*Не расширены (в пределах возрастной нормы),

* Симметричные/ слегка асимметричны (за счет ..рогов),, s>d d>s (вариант строения).

*Расширены (ширина центральных отделов бокового желудочка справа … мм, слева  -…мм),

ндекс боковых желудочков — (Х)норма/патология

*Форма (боковых желудочков: баллонообразная и т.д.)

Межжелудочковая перегородка:

*Обычная

*Гипоплазия 

пределяется расширение прозрачной перегородки и полости Верге до … мм; 

Базальные цистерны: 

-не расширены. 

-отмечается умеренное/выраженное расширение … цистерны

Субарахноидальные конвекситальные борозды:

А)Форма (обычная/изменена),

Б)Расположение (обычное/изменено),

В)Не расширены/расширены (умеренно/выраженно расширено в области) (в пределах возрастной нормы)/ сглажены (прослеживаются/местами не прослеживаются и т.д.),

Г) Симметричные,

Д) Внедрение их внутрь полушария в сторону…анатоми.строения

Сильвиев водопровод:

*Не изменен/деформирован,

*Наличие стеноза:

-Локализация стеноза (на уровне — отдел),

-Выраженность стеноза,

*Расширение (на уровне – отдел) до …мм.

Базальные цистерны – нормального размера /изменены (расписать)

ЦСЖ:

Интенсивность сигнала ЦСЖ не изменена. 

Перивентрикулярный лейкоареоз:

*Степень выраженности

Патология лимфатических и артериальных сосудов:

А)Ангиомы:

*Тип: венозная/кавернозная,

*Локализация,

*Общие размеры,

*Масс-эффект (да/нет)(область)

Срединные структуры не смещены

Гипофиз:

Турецкое седло

Форма турецкого седла …, симметричная/асимметричная (указать причину асимметрии)), размеры турецкого седла (расширен/не увеличен)границы дна, стенок (четкие/нечеткие)

 При с/п оперативного вмешательства (послеоперационный дефект …области турецкого седла с/без заполнения операционным материалом или ликворным содержимым).

 Полость седла заполнена ликворным содержимым

Гипофиз

А)Расположение: эндоселлярно (без выбухания) соответственно форме турецкого седла, 

Б)Размер гипофиза(сагиттальный — ___мм, коронарный — _мм, аксиальный — _мм). 

В)Структура: 

не изменена (дифференциация на адено- и нейрогипофиз сохранена)

При наличие доп.узла

-локализация узла    

-размерами в мм

расположение узла (распластано по боковым стенкам расширенного турецкого седла/..)

-обволакивает ВСА или нет

-с или без поддавливанием…области или структуры

при КУ-характер накопления (гомогенно/по периферии/ быстро или медленно) 

-без/с прорастанием образования в (пр/лев кавернозный синус или иную полость с указанием степени прилежание к ВСА  в %.)

-с/без выявленным продолженным ростом пр/лев пара-/ретро-/селлярного компонента опухоли обхватывающего кавернозный сегмент ВСА (до …%) и распространяющегося в пара-/ретро-/селлярную область (вдоль Блюменбахова ската) или иную полость. Характер накопления (быстро\медленно), (с/без участка оссификации).

-при выполнении DWI — ИКД ткани узла = (*-), паренхимы мозга — (*-). 

-интенсивность сигнала ткани опухоли на Т2-взвешенном изображении — (Х), паренхимы мозга – (Х). 

* после введения контрастного вещества очаговых изменений в структуре гипофиза не выявлено. *диаметр левой ВСА на этом уровне — .. мм, правой .. мм

Г) Супраселлярная цистерна:

-Положение (обычное/пролабирует на …мм),

е деформирована/деформирована (за счет).

Д)Расположение диафрагмы турецкого седла – горизонтальное/….

Д)Воронка: с (причина)/без смещения, сторона смещения, 

Е) При динамическом КУ: участков патологического контрастирования  в ткани гипофиза и околоселлярной области выявлено/не выявленоНакопление контрастирующего средства диффузно неоднородное в пределах вариаций нормы.

Параселлярные пространства:

А) Без особенностей.

Орбиты:

Глазницы (развиты правильно, имеют форму пирамид, контуры стенок четкие и ровные).

Очагов деструктивных изменений и участков локального утолщения костей глазниц не выявлено.

Глазные яблоки

расположены в полости глазниц симметрично, 

—имеют шаровидную форму

—без/с растяжения задней стенки, 

—размерами (**) мм справа и (**) мм слева.

-Стекловидное тело:

Содержимое стекловидного тела однородное, МР-сигнал не изменен. 

-Оболочки глаза:

— не утолщены, контуры их четкие и ровные.

-Хрусталики:

Линзовидной форм,

Обычной Т2-гипоинтенсивной структуры

-Стекловидное тело:

Гомогенной структуры без патологических включений.

-Зрительные нервы:

 Имеют четкие ровные контуры

—Правильный ход

—Не утолщены

-Структура орбит: 

-Мышцы глазного яблока 

—Расположены обычно

Не утолщены, 

Без деформации и атрофических изменений.

-Верхние и нижние глазничные вены:

Не расширены.

Орбитальная клетчатка:

Без очагов отека.

Слезные железы:

Не увеличены, 

 Обычной структуры.

-Жировые тела глазниц, глазные вены и слезные железы без особенностей.

Верхние глазничные вены: не расширены.

Внутренние слуховые проходы: не расширены.

Мозжечок:

*Симметричность полушарий, 

*Размеры:

Обычного строения,

Гипоплазия:

Фокальная Изолированная гипоплазия червя /Изолированная гипоплазия одной гемисферы 

Генерализованная с расширением IV желудочка, комплекс DandyWalker /С нормальным IV желудочком (с нормальным мостом/ с гипоплазией моста/ с нормальным строением  извилин полушарий мозжечка), Понтоцеребеллярная гипоплазия  Барта, тип I и II/ церебеллярная гипоплазия без определённой специфичности.

Дисплазия  с искажением складчатости и формирования борозд:

Фокальная: Изолированная дисплазия червя (Аномалия типа «коренного зуба», ассоциированная с дисплазией ствола мозга (Joubert Syndrome)/ Ромбэнцефалосинапсис), Изолированная дисплазия гемисфер (Фокальная мозжечковая кортикальная дисплазия/гетеротопия / Синдром Лермитта-Дуклоса–Коудена)

Генерализованная (с/без пороком развития большого мозга) Врожденная мышечная дистрофия/ Цитомегаловирусная инфекция/ Лиссэнцефалия с мутацией RELN/ Лиссэнцефалия с агенезией мозолистого тела и церебеллярной дисплазией/ Ассоциированная с диффузной церебральной полимикрогирией/ Диффузная аномалия извилин.

*Намет мозжечка (расположение)

-Атрофия (маленький мозжечок со «сморщенным» червём, расширенными бороздами и уменьшением объёма структуры в динамике)-описание в динамике,

*Борозды полушарий и червя мозжечка:

-Размеры борозд,

-Направление борозд (вертикальные/горизонтальные),

Наличие патологического пограничного паттерна между серым и белым веществом полушарий мозжечка,

* Арборизации белого вещества (наличие),

* Гетеротопия серого вещества или ядер мозжечка,

*Корковый слой: 

-обычный/истончен, 

-гипертрофия коры,

-структура коры гемисфер мозжечка (обычная, кистоподобная) 

*Серп мозжечка:

-Есть/нет,

-Расположение намета (обычное/ и т.д.),

Основание мозга: Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы. Селлярная область и основание черепа – без патологических изменений. Мостомозжечковые углы без особенностей. Краниовертебральный переход не изменен. Объемных образований мозжечка и мосто-мозжечковых углов не выявлено. 

Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы

Шишковидная железа 

-б/о

-в проекции шишковидной железы визуализируется … образование диаметром до .. мм. 

Основание черепа:

Миндалики:

*Симметричные,

*Выше/на уровне/ ниже уровня …края большого затылочного отверстия /линии МакРэя

— Отмечаются признаки «тесной» задней черепной ямки

-аномалий краниовертебрального перехода есть (указать)/нет 

-признаков платибазии и базиллярного кифоза/базиллярной инвагинации есть (указать)/нет

 угол Богарта —(Х)

-отношение зуба аксиса к линии Чемберлена (выше на (Х) мм)

Околоносовые пазухи, пирамиды височных костей (барабанные полости) без экссудации. 

Височные кости:

Пирамиды височных костей:  с обеих сторон типичной формы, симметричные/асимметричные (за счет…)нормальной ширины, структура их не изменена/изменена (за счет).

Внутренние слуховые проходы: не расширены/расширены (за счет), контуры стенок четкие и ровные/ не ровные.

Визуализируемые черепные нервы:

А)Тройничный нерв (V пара ЧМН):

-Ход: с каждой стороны имеет правильное/иное направление, 

-Диаметр: локальные утолщения отсутствуют

-Бес/с соприкосновением (соприкосновение с контуром корешка/умеренное прилегание/компримирование корешка пр/лев. тройничного нерва сверху/снизу/с наружной/внутренней стороны артериальным сосудом (верхняя пр./лев. мозжечковая артерия)).

Б)Преддверно-улитковый нерв (VIII пара):

-Ход: с каждой стороны имеет правильное/иное направление, 

-Диаметр: локальные утолщения отсутствуют

Бес/с соприкосновением (соприкосновение с контуром корешка/умеренное прилегание/компримирование корешка пр/лев. ПУ нерва сверху/снизу/с наружной/внутренней стороны …).

В)Лицевой нерв (VII пара):

асположен параллельно VIII паре, 

-Ход: с каждой стороны имеет правильное/иное направление, 

-Диаметр: локальные утолщения отсутствуют

-Бес/с соприкосновением (соприкосновение с контуром корешка/умеренное прилегание/компримирование корешка пр/лев. ЛН нерва сверху/снизу/с наружной/внутренней стороны…)

При КУ: Патологического накопления контрастного вещества на протяжении нервов и в области слуховых проходов не отмечается.  Улитка и полукружные каналы с обеих сторон без особенностей. Барабанная полость и наружный слуховой проход справа и слева имеют обычное строение. Ячейки сосцевидного отростка с обеих сторон четко дифференцируются, пневматизация не нарушена.

При КУ: Очагов патологического накопления контрастирующего средства в мозговой паренхиме не выявлено. 

Костные структуры:

Кости свода черепа  – без изменений.

Глоточные миндалины

Гипертрофия лимфоидной ткани глоточной миндалины с перекрытием просвета носоглотки на … — аденоиды … степени.

Позвоночные артерии:

-ППА/ЛПА

*Ход (Симметричность/Асиммтеричность позвоночных артерий (d<s, вариант строения),

*Диаметр

*Удлинена/не удлинена,

*Образование дополнительных петель,

*С/без деформацией и копримированием структур ГМ

 На МР-ангиографии данных за аневризму, стенозирующий процесс интракраниальных артерий, патологические извитости и тромбоза интракраниальных синусов не выявлено не выявлено. 

Виллизиев круг:

*Замкнут,

*Разомкнут (задние соединительные артерии не визуализируются)- вариант строения. 

Хорошая визуализация ветвей мозговых артерий без симптомов обеднения.

Подкожные образования: 

нет 

-есть (единичные/множественные подкожные … формы  образования, максимальным диаметром до (Х) мм, напоминающиее ..(пример:атеромы (атероматоз)).

3) Заключение

Источник

  • Барсмед — современные медицинские технологии — школа по обучению КТ и МРТ