ОБЩИЙ ПРОТОКОЛ-ГМ
1)Общая информация
2) Протокол исследования
Наличие артефактов:
— без артефактов
— выявляются артефакты от движения пациента по время исследования
— артефакт от металлической клипсы в проекции (пример: М1-сегмента правой СМА) и т.д.
Исследование: Первичное / Повторное, сравнение с исследованием от ____ г.
При эпилепсии (указать): Выполнены серии косых срезов, параллельно и перпендикулярно сильвиевой борозде.
Форма черепа:
А)Мезо-/Долихо-/Брахиоцефалическая (с указание индекса),
Б)Швы (состояние-при краниостенозе)
В)Симметричная /асимметричная форма черепа (слегка/умеренно/выраженно со скосом вследствие ЧМТ/и т.д.)
Г)Черепные ямки (нормальные/тесные/расширены (с/без смещением вверх латеральных синусов, намета мозжечка и стока синусов-пример при к-се Д-Уокера.))
Д)С/п краниотомии (при их наличии)
Послеоперационные дефекты кости (область резецированной части кости/части С1 (при наличии),
*Одно-/двусторонняя/множественная,
*Локализация дефекта
*С/без рубцово-спечных изменений
*С/без эпи- и субапоневротической прослойкой жидкости толщиной до ..мм
*Форма дефекта кости
*Размеры дефекта кости и пластинки (**)мм
*Отношение пластинки к трепанационному дефекту (на одной плоскости с костями черепа , в полость ГМ не пролабирует/пролабирует на … мм и локализация).
Послеопеарционные дефекты ГМ
*послеоперационный дефект вещества ГМ: область резецированной части ГМ, наличичие подкожного жидкостного образования размерами (**)мм, дефект укрыт кожно-апоневропичесимлоскутом костной пластиной.
Дифференциация серого и белого вещества:
1) Норма.
—Отчетливая. Очаговых изменений мозговой паренхимы не выявлено.
—Участки гетеротопии есть/нет.
—Области гиппокампа симметричные/не симмтеричные с обеих сторон, без/с очаговымиизменениями.
2) Очаги:
А) Дисциркуляторные очаги:
*Этиология: посттравматические/послеоперационные/….
*Локализация в: белом вещ-ве (зоны поражения доли, ствола ГМ, мозжечка с более точной локализацией) / сером вещ-ве/ на границе серого и белого вещ-ва,
*Количество: Единичные/множественные (более чем…указать кол-во)/Диффузное поражение
*Форма,
*Размеры(**)мм. (Размеры указывать по 3-ем плоскостям – ширина / толщина / протяженность в каком направлении расположен очаг),
* Шкала Fazekas (для количественной оценки степени выраженности ЛА): 0 — нет ЛА; 1 — мягкий ЛА; 2 — умеренный сливающийся ЛА; 3 — тяжелый сливной ЛА.
* по МТА, Koedam
Б) Очаги гемосидероза:
*Локализация в:
*Количество: Единичные/Множественные (более чем…указать кол-во)/Диффузное поражение
*Формой
*Размерами(**)мм. (Размеры указывать по 3-ем плоскостям – ширина / толщина / протяженность в каком направлении располагается),
В)Очаги геморрагии:
-При внутримозговой локализации:(Т2-гипоинтенсивные сгустки крови на стадии дезокси-/метгемоглобина/…)
*Локализация:
-анатомическая обл.
-функциональная область.
*Количество: Единичные/Множественные (более чем…указать кол-во)/Диффузное поражение
*Форма,
*Стадия (свежие/лизирующиеся/старые)-связь с метгемаглобином
*С/без перифокальным отеком
*Размерами(**)мм. (Размеры указывать по 3-ем плоскостям – ширина / толщина / протяженность в каком направлении располагается),
-Очаги геморрагии (при внемозговой локализации):
*Количество: Единичные/Множественные (более чем…указать кол-во)/Диффузное поражение
*Состав (с повышенным содержанием белка и т.д.),
* по шкале ASPECTS — ..
*При внемозговой локализации (субдуральная/эпидуральная)
*Форма,
*Толщина прослойки крови,
*Распространение,
-САК
*Толщина прослойки крови
*Локализация: конвекситальные поверхности, борозды, базальные цистерны и.т.д
—Геморрагический ушиб
-ВЖК (внутрижелудочковое кровоизлияние)
Г)Очаги гипергидратации (при КУ: с неравномерным накоплением контрастирующего средства)
*Этиология (ЧМТ/ Понтинный миелинолиз/БАС/…)
*Симметричность — есть/нет (при БАС-есть),
*Локализация:
-анатомическая обл.
-функциональная область,
*Количество: Единичные/Множественные (более чем…указать кол-во)/диффузное поражение
*Протяженность (от..области до..области),
* С/без масс-эффекта,
* С/без накопления КВ.
*Форма,
*Размерами(**)мм. (Размеры указывать по 3-ем плоскостям – ширина / толщина / протяженность в каком направлении располагается),
Д)На ДВИ гиперинтенсивные (свежие) очаговые изменения паренхимы ГМ:
*Не выявлены/Определяются,
*Количество: Единичные/Множественные (более чем…указать кол-во)/диффузное поражение,
*Локализация,
*Форма,
*Распространение,
*Размеры(**)мм. (Размеры указывать по 3-ем плоскостям – ширина / толщина / протяженность в каком направлении располагается).
3) ДИНАМИКА: Предыдущее исследование: есть/нет.
КОНТРАСТИРОВАНИЕ: Внутривенно введено _____ мл контрастного препарата [название контрастного препарата] – патологического накопления контрастного вещества при динамическом / отсроченном сканировании не выявлено.
ПРИ СРАВНЕНИИ С ПРЕДЫДУЩИМ ИССЛЕДОВАНИЕМ от ___ определяются новые очаги в правом полушарии мозга, размерами ___ х ___мм.
4) Кисты:
*Первичные/Вторичные
*По виду: Постгеморрагическая / Ретроцеребеллярная / Арахноидальная и т.д.
*Характеристика:
— полостная / жидкостная,
-с/без содержания кровеносных сосудов (единичные/в умеренном количесве/множественные),
— с/без ободка гемосидероза,
*Локализация,
*Количество: Единичные/Множественные (более чем…указать кол-во)/диффузное поражение
*Форма,
*Размеры(**)мм (Размеры указывать по 3-ем плоскостям – ширина / толщина / протяженность в каком направлении располагается),
*С/без накопления КВ,
*С/без перифокального отека,
*С/без компремирования прилежащей мозговой паренхимы.
5)Дополнительное объемное образование:
*Локализация:
-анатомическая обл.
-функциональная область.
*Внутри-/внемозговое,
*Количество: Единичные/Множественные (более чем…указать кол-во)/диффузное поражение
*Форма,
*Размеры(**)мм (Размеры указывать по 3-ем плоскостям – ширина / толщина / протяженность в каком направлении располагается),
*Контуры (ровные/неровные, четкие/нечеткие),
*С/без масс-эффекта,
*С матриксом (область),
*С/без инвазии,.
*С/без накопления КУ (характер накопления),
*С/без перифокального отеком (выраженность отека: малый/умеренный/ непропорционально выраженный),
* С/без деформации прилежащих мозговых структур и ликворных пространств
6) С/п удаления части вещества ГМ:
* Причина (опухоль, геморрагии и.тд.),
* Характеристика ложа (при удаленной опухоли):
— локализация анатомическая обл. и функциональная область.
— площадь,
— содержимое
Периваскулярные пространства (криблюры) (связаны с когнитивными нарушениями). (Расширение периваскулярных пространств может быть связано с морфологическими характеристиками цереброваскулярной патологии такой, как ЛА, лакунарные инфаркты, но не с атрофией. Интерпретация видимого расширения периваскулярных пространств остаётся клиническим спорным вопросом. Одни авторы не связывают их с патологической причиной, другие обнаруживают их связь с когнитивными нарушениями) – есть (локализация)/нет .
Ликворосодержащие пространства:
Желудочки ГМ:
*Не расширены (в пределах возрастной нормы),
* Симметричные/ слегка асимметричны (за счет ..рогов),, s>d d>s (вариант строения).
*Расширены (ширина центральных отделов бокового желудочка справа … мм, слева -…мм),
*Индекс боковых желудочков — (Х)норма/патология
*Форма (боковых желудочков: баллонообразная и т.д.)
Межжелудочковая перегородка:
*Обычная
*Гипоплазия
*Определяется расширение прозрачной перегородки и полости Верге до … мм;
Базальные цистерны:
-не расширены.
-отмечается умеренное/выраженное расширение … цистерны
Субарахноидальные конвекситальные борозды:
А)Форма (обычная/изменена),
Б)Расположение (обычное/изменено),
В)Не расширены/расширены (умеренно/выраженно расширено в области) (в пределах возрастной нормы)/ сглажены (прослеживаются/местами не прослеживаются и т.д.),
Г) Симметричные,
Д) Внедрение их внутрь полушария в сторону…анатоми.строения
Сильвиев водопровод:
*Не изменен/деформирован,
*Наличие стеноза:
-Локализация стеноза (на уровне — отдел),
-Выраженность стеноза,
*Расширение (на уровне – отдел) до …мм.
Базальные цистерны – нормального размера /изменены (расписать)
ЦСЖ:
Интенсивность сигнала ЦСЖ не изменена.
Перивентрикулярный лейкоареоз:
*Степень выраженности
Патология лимфатических и артериальных сосудов:
А)Ангиомы:
*Тип: венозная/кавернозная,
*Локализация,
*Общие размеры,
*Масс-эффект (да/нет)(область)
Срединные структуры не смещены.
Гипофиз:
Турецкое седло
—Форма турецкого седла …, симметричная/асимметричная (указать причину асимметрии)), размеры турецкого седла (расширен/не увеличен), границы дна, стенок (четкие/нечеткие)
— При с/п оперативного вмешательства (послеоперационный дефект …области турецкого седла с/без заполнения операционным материалом или ликворным содержимым) .
— Полость седла заполнена ликворным содержимым
Гипофиз
А)Расположение: эндоселлярно (без выбухания) соответственно форме турецкого седла,
Б)Размер гипофиза(сагиттальный — ___мм, коронарный — _мм, аксиальный — _мм).
В)Структура:
—не изменена (дифференциация на адено- и нейрогипофиз сохранена)
При наличие доп.узла
-локализация узла
-размерами в мм
—расположение узла (распластано по боковым стенкам расширенного турецкого седла/..)
-обволакивает ВСА или нет
-с или без поддавливанием…области или структуры
—при КУ-характер накопления (гомогенно/по периферии/ быстро или медленно)
-без/с прорастанием образования в (пр/лев кавернозный синус или иную полость с указанием степени прилежание к ВСА в %.)
-с/без выявленным продолженным ростом пр/лев пара-/ретро-/селлярного компонента опухоли обхватывающего кавернозный сегмент ВСА (до …%) и распространяющегося в пара-/ретро-/селлярную область (вдоль Блюменбахова ската) или иную полость. Характер накопления (быстро\медленно), (с/без участка оссификации).
-при выполнении DWI — ИКД ткани узла = (*-), паренхимы мозга — (*-).
-интенсивность сигнала ткани опухоли на Т2-взвешенном изображении — (Х), паренхимы мозга – (Х).
* после введения контрастного вещества очаговых изменений в структуре гипофиза не выявлено. *диаметр левой ВСА на этом уровне — .. мм, правой .. мм
Г) Супраселлярная цистерна:
-Положение (обычное/пролабирует на …мм),
-Не деформирована/деформирована (за счет).
Д)Расположение диафрагмы турецкого седла – горизонтальное/….
Д)Воронка: с (причина)/без смещения, сторона смещения,
Е) При динамическом КУ: участков патологического контрастирования в ткани гипофиза и околоселлярной области выявлено/не выявлено. Накопление контрастирующего средства диффузно неоднородное в пределах вариаций нормы.
Параселлярные пространства:
А) Без особенностей.
Орбиты:
—Глазницы (развиты правильно, имеют форму пирамид, контуры стенок четкие и ровные).
—Очагов деструктивных изменений и участков локального утолщения костей глазниц не выявлено.
—Глазные яблоки:
—расположены в полости глазниц симметрично,
—имеют шаровидную форму
—без/с растяжения задней стенки,
—размерами (**) мм справа и (**) мм слева.
-Стекловидное тело:
—Содержимое стекловидного тела однородное, МР-сигнал не изменен.
-Оболочки глаза:
— не утолщены, контуры их четкие и ровные.
-Хрусталики:
—Линзовидной форм,
—Обычной Т2-гипоинтенсивной структуры
-Стекловидное тело:
—Гомогенной структуры без патологических включений.
-Зрительные нервы:
— Имеют четкие ровные контуры
—Правильный ход
—Не утолщены
-Структура орбит:
-Мышцы глазного яблока
—Расположены обычно—
—Не утолщены,
—Без деформации и атрофических изменений.
-Верхние и нижние глазничные вены:
—Не расширены.
—Орбитальная клетчатка:
—Без очагов отека.
—Слезные железы:
—Не увеличены,
— Обычной структуры.
-Жировые тела глазниц, глазные вены и слезные железы без особенностей.
Верхние глазничные вены: не расширены.
Внутренние слуховые проходы: не расширены.
Мозжечок:
*Симметричность полушарий,
*Размеры:
——Обычного строения,
Гипоплазия:
—Фокальная Изолированная гипоплазия червя /Изолированная гипоплазия одной гемисферы
—Генерализованная с расширением IV желудочка, комплекс Dandy—Walker /С нормальным IV желудочком (с нормальным мостом/ с гипоплазией моста/ с нормальным строением извилин полушарий мозжечка), Понтоцеребеллярная гипоплазия Барта, тип I и II/ церебеллярная гипоплазия без определённой специфичности.
Дисплазия с искажением складчатости и формирования борозд:
—Фокальная: Изолированная дисплазия червя (Аномалия типа «коренного зуба», ассоциированная с дисплазией ствола мозга (Joubert Syndrome)/ Ромбэнцефалосинапсис), Изолированная дисплазия гемисфер (Фокальная мозжечковая кортикальная дисплазия/гетеротопия / Синдром Лермитта-Дуклоса–Коудена)
—Генерализованная (с/без пороком развития большого мозга) Врожденная мышечная дистрофия/ Цитомегаловирусная инфекция/ Лиссэнцефалия с мутацией RELN/ Лиссэнцефалия с агенезией мозолистого тела и церебеллярной дисплазией/ Ассоциированная с диффузной церебральной полимикрогирией/ Диффузная аномалия извилин.
*Намет мозжечка (расположение)
-Атрофия (маленький мозжечок со «сморщенным» червём, расширенными бороздами и уменьшением объёма структуры в динамике)-описание в динамике,
*Борозды полушарий и червя мозжечка:
-Размеры борозд,
-Направление борозд (вертикальные/горизонтальные),
—Наличие патологического пограничного паттерна между серым и белым веществом полушарий мозжечка,
* Арборизации белого вещества (наличие),
* Гетеротопия серого вещества или ядер мозжечка,
*Корковый слой:
-обычный/истончен,
-гипертрофия коры,
-структура коры гемисфер мозжечка (обычная, кистоподобная)
*Серп мозжечка:
-Есть/нет,
-Расположение намета (обычное/ и т.д.),
Основание мозга: Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы. Селлярная область и основание черепа – без патологических изменений. Мостомозжечковые углы без особенностей. Краниовертебральный переход не изменен. Объемных образований мозжечка и мосто-мозжечковых углов не выявлено.
Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы
Шишковидная железа
-б/о
-в проекции шишковидной железы визуализируется … образование диаметром до .. мм.
Основание черепа:
Миндалики:
*Симметричные,
*Выше/на уровне/ ниже уровня …края большого затылочного отверстия /линии МакРэя
— Отмечаются признаки «тесной» задней черепной ямки
-аномалий краниовертебрального перехода есть (указать)/нет
-признаков платибазии и базиллярного кифоза/базиллярной инвагинации есть (указать)/нет
— угол Богарта —(Х)
-отношение зуба аксиса к линии Чемберлена (выше на (Х) мм)
Околоносовые пазухи, пирамиды височных костей (барабанные полости) без экссудации.
Височные кости:
Пирамиды височных костей: с обеих сторон типичной формы, симметричные/асимметричные (за счет…), нормальной ширины, структура их не изменена/изменена (за счет).
Внутренние слуховые проходы: не расширены/расширены (за счет), контуры стенок четкие и ровные/ не ровные.
Визуализируемые черепные нервы:
А)Тройничный нерв (V пара ЧМН):
-Ход: с каждой стороны имеет правильное/иное направление,
-Диаметр: локальные утолщения отсутствуют
-Бес/с соприкосновением (соприкосновение с контуром корешка/умеренное прилегание/компримирование корешка пр/лев. тройничного нерва сверху/снизу/с наружной/внутренней стороны артериальным сосудом (верхняя пр./лев. мозжечковая артерия)).
Б)Преддверно-улитковый нерв (VIII пара):
-Ход: с каждой стороны имеет правильное/иное направление,
-Диаметр: локальные утолщения отсутствуют
—Бес/с соприкосновением (соприкосновение с контуром корешка/умеренное прилегание/компримирование корешка пр/лев. ПУ нерва сверху/снизу/с наружной/внутренней стороны …).
В)Лицевой нерв (VII пара):
-Расположен параллельно VIII паре,
-Ход: с каждой стороны имеет правильное/иное направление,
-Диаметр: локальные утолщения отсутствуют
-Бес/с соприкосновением (соприкосновение с контуром корешка/умеренное прилегание/компримирование корешка пр/лев. ЛН нерва сверху/снизу/с наружной/внутренней стороны…)
При КУ: Патологического накопления контрастного вещества на протяжении нервов и в области слуховых проходов не отмечается. Улитка и полукружные каналы с обеих сторон без особенностей. Барабанная полость и наружный слуховой проход справа и слева имеют обычное строение. Ячейки сосцевидного отростка с обеих сторон четко дифференцируются, пневматизация не нарушена.
При КУ: Очагов патологического накопления контрастирующего средства в мозговой паренхиме не выявлено.
Костные структуры:
Кости свода черепа – без изменений.
Глоточные миндалины
Гипертрофия лимфоидной ткани глоточной миндалины с перекрытием просвета носоглотки на … — аденоиды … степени.
Позвоночные артерии:
-ППА/ЛПА
*Ход (Симметричность/Асиммтеричность позвоночных артерий (d<s, вариант строения),
*Диаметр
*Удлинена/не удлинена,
*Образование дополнительных петель,
*С/без деформацией и копримированием структур ГМ
На МР-ангиографии данных за аневризму, стенозирующий процесс интракраниальных артерий, патологические извитости и тромбоза интракраниальных синусов не выявлено не выявлено.
Виллизиев круг:
*Замкнут,
*Разомкнут (задние соединительные артерии не визуализируются)- вариант строения.
Хорошая визуализация ветвей мозговых артерий без симптомов обеднения.
Подкожные образования:
—нет
-есть (единичные/множественные подкожные … формы образования, максимальным диаметром до (Х) мм, напоминающиее ..(пример:атеромы (атероматоз)).
3) Заключение
Источник
- Барсмед — современные медицинские технологии — школа по обучению КТ и МРТ