Диффузная астроцитома низкой степени злокачественности - это первичная опухоль головного мозга астроцитарного происхождения, которой свойственна тенденция к озлокачествлению, перерождение в анапластическую астроцитому (АА), состоящее из хорошо дифференцированных клеток, имеющая инфильтрирующий и медленный характер роста.

Синонимы: 

  • Диффузная астроцитома, 
  • астроцитома II степени по классификации ВОЗ (grade II), 
  • фибриллярная астроцитома, 
  • астроцитома низкой степени злокачественности (АНСЗ) 

Эпидемиология: 

  • У большинства диффузная астроцитома  обнаруживается в возраст - 20–45 лет
    Встречается в любом возрасте, средний: 34 года 
  • Отмечается чуть более высокая встречаемость у мужчин 
  • Фибриллярная астроцитома составляет 25–30% глиом у взрослых, 10–15% от всех астроцитом и второй наиболее часто встречающейся астроцитомы детского возраста (на первом месте — пилоцитарная) 
  • Регистрируют ~ 1,4 новых случаев на 1000000/год 

Клинические проявления:

Наиболее частые проявления:

  • Судорожный синдром, увеличение внутричерепного давления

Другие проявления (вариабельны в зависимости от локализации опухоли):

  • Судорожный синдром, очаговый неврологический дефицит, изменения в поведении.

Arrow
Arrow

Slider

Патология:

  • Данная опухоль развивается из дифференцированных астроцитов или клеток-предшественников астроцитов.
  • Астроцитарное новообразование, характеризующееся высокой степенью дифференцировки клеток, медленным ростом, диффузной инфильтрацией прилежащих структур.
  • Мутация гена TP53: 25–50%
  • Часто мутации генов
  • IDH1(+), ATRX (до 85%)
  • Повышенная экспрессия рецептора тромбоцитарного фактора роста-α (PDGFRA)
  • Хромосомные абберации: дупликация 7q; амплификация 8q; потеря гетерозиготности на локус 10p, 22q; делеции в 6 хромосоме
    Макроскопические особенности:
  • Увеличение и деформация пораженных структур.
  • Диффузно инфильтрирующее окружающие структуры объемное образование, «стушеванность» границы между серым и белым веществом
  • Макроскопически образование может казаться резко отграниченным от окружающих тканей, однако диффузно инфильтрирует окружающие ткани мозга
  • Возможны кистозный компонент, включения кальция

    Микроскопические особенности:

  • Хорошо диференцированные фибриллярные или гемистоцитарные новообразованные астроциты.
  • На фоне слабо структурированного опухолевого матрикса, часто с наличием микрокист.
  • Умеренно повышенная целлюлярность. Иногда определяется атипия ядер. Митотическая активность обычно отсутствует или обнаруживается очень редко. Отсутствие микроваскулярной пролиферации или некроза.
  • Низкий (< 4%) MIB-1 (индекс пролиферации).

    Иммуногистохимия:

  • GFAP (вариабильно)
  • Vimentin (вариабильно)
  • Olig2
  • IDH1
  • p53
  • Ki67: индекс низкой пролиферации (обычно < 4%)

    Гистологические варианты:

  • Фибриллярный (наиболее часто)
  • Гемицистотический (наибольшая вероятность трансформации в AA, МГБ)
  • Протоплазматический (редко)

    Ассоциация:

  • Сочетание с синдромом Ли-Фраумени и наследственным множественным энхондроматозом 1 типа (болезнью Олье)

    Стадирование и классификация:

  • Степень злокачественности II по классификации ВОЗ (grade II)

Arrow
Arrow

Slider

Радиологические признаки:

Методом выбора является МРТ. 

Магнитно-резонансная томография (МРТ):

Т1-ВИ

  • Гомогенное гипоинтенсивное объемное образование 
  • Может увеличивать объем белого вещества и «раздвигать» прилежащую кору
  • Выглядит отграниченным от окружающих тканей, но инфильтрирует прилежащие ткани мозга
  • Ca2+ и кистозный компонент наблюдаются нечасто 
  • Кровоизлияние или перифокальный отек наблюдаются редко
  • Т2-ВИ
    Гомогенное гиперинтенсивное объемное образование 
  • Выглядит отграниченным от окружающих тканей, но инфильтрирует прилежащие ткани мозга
  • Ca2+ и кистозный компонент наблюдаются нечасто 
  • Может увеличивать объем белого вещества и «раздвигать» прилежащую кору 
  • Кровоизлияние или перифокальный отек наблюдаются редко 

FLAIR 

  • Гомогенное гиперинтенсивное объемное образование

Диффузно-взвешенное изображение (ДВИ) 

  • Обычно ограничение диффузии отсутствует 

Постконтрастное T1-ВИ 

  • Обычно не накапливает контраст
  • Контрастирование является признаком прогрессии и увеличения степени злокачественности 

МР-спектроскопия 

  • Обычно высокий пик холина, низкий пик NAA, но данные показатели не специфичны 
  • Высокое соотношение миоинозитол/креатин (0.82 ± 0.25) 
  • Может позволить определить границы опухоли лучше, чем традиционные методы МРТ 

МР-перфузия 

  • Относительное снижение rCBV в сравнении с АА, МГБ 
  • Снижение показателей проницаемости по сравнению с опухолями высокой степени злокачественности
  • Увеличение rCBV позволяет предсказать срок дальнейшей прогрессии малигнизации 

 

Компьютерная томография (КТ): 

Нативная КТ

  • Слабо определяемое гомогенное гиподенсное/изоденсное объемное образование
  • Ca2+ встречается в 20% случаев;
  • Кистозный компонент наблюдается редко
  • Эрозия костей свода черепа при локализации объемного образования в коре (редко)

КТ с контрастированием

  • Контрастирование отсутствует или минимальное
  • При контрастировании необходимо подозревать локальное усиление малигнизации

Радионуклидная диагностика:

Позитронно-эмисионная томография (ПЭТ)

  • Степень поглощения ФДГ астроцитомами низкой степени злокачественности схожа с таковой для белого вещества
  • Поглощение ФДГ тканью астроцитомы хорошо коррелирует с гистологической степенью злокачественности опухоли
  • ПЭТ с 18F-холином и 11C-холином полезны для биопсии (область с наиболее активным метаболизмом)

Дифференциальный диагноз:

Анапластическая астроциома (AA) 

  • Поражение белого вещества в пределах полушария, как правило не контрастируется 
  • Локальное или диффузно распространенное объемное образование 
  • Без биопсии астроцитома низкой степени злокачественности и анапластическая астроцитома могут быть неотличимы 
  • При МР-перфузии возможно повышение CBV 

Олигодендроглиома 

  • Объемное образование, характеризующееся вариабельным контрастированием и локализацией в коре 
  • Типична Ca++
  • Астроцитома низкой степени злокачественности и олигодендроглиома могут быть неотличимы 

Ишемический инсульт 

  • Соответствие бассейну кровоснабжения (передней, средней и задней мозговых артерий), острое начало 
  • Ограничение диффузии (острый/ранний подострый период) 
  • Часто клиновидная форма, распространение на серое и белое вещество 

Церебрит 

  • Отек, фрагментарный характер контрастирования 
  • Обычно определяется ограничение диффузии 
  • Характерно более острое начало 

Герпетический энцефалит 

  • В пределах лимбической системы, височных долей 
  • Часто наблюдаются кровоизлияние и контрастирование 
  • Острое начало 

Эпилептический статус 

  • Судорожный приступ может привести к изменению сигнальных характеристик и контрастированию участков мозговой ткани 
  • Судорожный синдром в анамнезе

Течение и прогноз 

  • Смерть редко наступает вследствие распространения опухоли с низкой степенью злокачественности 
  • Медиана выживаемости: 6–10 лет
  • Свойственна тенденция к прогрессии малигнизации до анапластической астроцитомы и мультиформной глиобластомы, что является основной причины смертности
  • Рецидивы опухоли в 50–75% случаев связаны с прогрессией малигнизации
  • Прогрессия малигнизации чаще всего происходит в среднем спустя 4–5 лет
  • Увеличение выживаемости: молодой возраст, обширная тотальная резекция
  • Лучевая терапия увеличивает выживаемость у пациентов с субтотальной резекцией
  • Более благоприятный прогноз: IDH1(+), ARTX(+), MGMT(+) 
  • Менее благоприятный прогноз при локализации в мосте мозга, более благоприятный при медуллярной локализации (особенно при дорсальном экзофитном характере роста) 

Лечение 

  • Основным методом лечения является резекция
  • Обычно адъювантная химиотерапия и лучевая терапия при рецидиве или прогрессировании 

Источники:

  • 1. Arevalo-Perez J et al: Dynamic Contrast-Enhanced Perfusion MRI and Diffu- sion-Weighted Imaging in Grading of Gliomas. J Neuroimaging. ePub, 2015
  • 2. Jia ZZ et al: The assessment of immature microvascular density in brain glioma with dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Eur J Radiol.ePub, 2015
  • 3. OguraRetal:ImmunohistochemicalprofilesofIDH1,MGMTandP53:Practical significance for prognostication of patients with diffuse gliomas. Neuropathology. 35(4):324–35, 2015
  • 4. ReussDEetal:ATRXandIDH1-R132Himmunohistochemistrywithsubsequent copy number analysis and IDH sequencing as a basis for an "integrated" diagnostic approach for adult astrocytoma, oligodendroglioma and glioblastoma. Acta Neuropathol. 129(1):133–46, 2015
  • 5. Cha S: Neuroimaging in neuro-oncology. Neurotherapeutics. 6(3):465–77, 2009
  • 6. LouisDNetal():WHOClassificationofTumoursoftheCentralNervousSystem: Diffuse Astrocytoma. Lyon: IARC Press. 25–9, 2007