Инфаркт или инсульт спинного мозга (ИСМ) это острое нарушение спинномозгового кровообращение в связи со сдавлением, закупоркой или поражением спинальной артерии с последующим развитием размягчения и образованием полости в области его васкуляризации.

Синонимы

  • Ишемия спинного мозга

Эпидемиология

  • Обычно встречается у лиц старше 50 лет и при этом одинаково встречается у мужчин и женщин.

Эмбриология и анатомические особенности.  

  • Корешковые артерии (одна из которых передняя, а две задних спинномозговые артерии).
  • Источники кровоснабжения спинного мозга
    • Позвоночные артерии
    • Сегментарные сосуды на различных уровнях
      • Восходящая артерия шеи
      • Глубокая артерия шеи
      • Межреберные артерии
      • Поясничные артерии
      • Крестцовые артерии
    • Ветви передней спинномозговой артерии кровоснабжают серое вещество спинного мозга и окружающую его мантию из белого вещества
      • Артерия начинается от интрадурального сегмента позвоночной артерии и проходит вдоль срединной линии на вентральной поверхности спинного мозга.
      • Следует вниз вплоть до терминальной нити спинного мозга.
    • Задние ветви кровоснабжают периферическую 1/3 поперечника спинного мозга.
      • Являются ветвями задней мозговой артерии или позвоночных артерий.
      • Парные продольно расположенные сосуды на дорзальной поверхности спинного мозга.
      • Многочисленные анастомозы
    • Грудопоясничный отдел спинного мозга получает кровоснабжение из большой радикуломедуллярной артерии (большой корешковой артерии или артерии Адамкевича)
      • Обычно берет начало слева, в 75% случаев от Т9-Т12 сегментов
      • На МР- и субтракционных ангиограммах имеет характерный изгиб, напоминающий «шпильку для волос»

Этиология

  • Практически в 50% случаев этиология остается невыясненной.
  • Большинство известных причин так или иначе связаны с патологией аорты
    • Атеросклероз, как следствие расслоение стенки или эмболия
    • Аневризма грудной или брюшной аорты
    • Хирургическое вмешательство на аорте (частота сосудистых осложнений варьирует от 0,4% при операциях по поводу коарктации до 12% при операциях по поводу расслаивающих аневризм lllb типа)
  • Септицемия, системная гипотензия
  • Закрытая травма с расслоением стенки сосуда
  • Проникающее ранение
  • Фиброзно-хрящевая эмболия
  • Ятрогенные причины, трансфораминальное введение кортикостероидов, селективная блокада корешка спинного мозга
    • Корешковые артерии на шейном уровне обычно располагаются в вентральном отделе невральных отверстий
    • В заднем отделе невральных отверстий располагаются восходящие и глубокие шейные ветви, которые иногда являются источником кровоснабжения сегментарных сосудов, кровоснабжающих в свою очередь спинной мозг

Клинические проявления

Наиболее распространенными симптомами/признаками являются передний спинальный синдром (паралич, потеря болевой и температурной чувствительности, тазовые нарушения), а при заднем инфаркте – это потеря вибрационной и проприоцептивной чувствительности, что их объединяет так это внезапное начало и быстрое прогрессирование с максимально выраженным неврологическим дефицитом через несколько часов после начала заболевания.

 

Arrow
Arrow

Slider

Патология

Генетика

  • Генетическая связь отсутствует

Сочетанные изменения

  • Обращайте внимание на признаки инфаркта кости тела позвонка, обычно соответствующего уровню инфаркта спинного мозга
  • Наиболее частой локализацией инфарктов тел позвонков являются грудные позвонки
  • Имеет место корреляция с уровнем поражения аорты

Макроскопические признаки

  • Мягкая, бледная, отечная ткань

Микроскопические признаки

  • Острый период: ишемизированные нейроны с цитотоксическим +вазогенным отеком, отекэндотелиальных клеток+астроцитов.

Радиологические находки

Методом выбора является МРТ с контрастным усилением, с получением диффузионно-взвешенных изображений. Наиболее значимый диагностический признаком является гиперинтенсивность паренхимы спинного мозга на Т2-ВИ с центральной зоной напоминающий «совиный глаз». Гиперинтенсивность центрального серого вещества спинного мозга в Т2-режиме, изменения периферических участков паренхимы спинного мозга более вариабельны.

Локализация патологических изменений в дистальной половине грудного отдела спинного мозга в зоне артериального «водораздела».

Размеры патологических изменений обычно более 1 позвоночного сегмента по протяженности. 

Arrow
Arrow

Slider

Компьютерная томография (КТ)

Бесконтрастная КТ не позволяет выявить изменений.

KT-ангиография

Информативна в отношении диагностики патологии аорты, которая может быть причиной развития инфаркта спинного мозга, или других заболеваний, клиника которых может напоминать инфаркт (дуральная фистула). Малоинформативна в отношении диагностики тромбоза передней спинномозговой артерии, поскольку отсутствия контрастирования передней спинномозговой артерии на КТ-ангиограммах недостаточно для диагноза.

Магнитно-резонансная томография

Т1-ВИ

Некоторое утолщение спинного мозга. Атрофия спинного мозга в отдаленном периоде. Геморрагическая конверсия зоны инфаркта, как следствие гиперинтенсивность сигнала (редко).

Т2-ВИ

Гиперинтенсивность центрального серого вещества или всего поперечника спинного мозга

Диффузно-взвешенное изображение

Гиперинтенсивность сигнала, как при инфарктах головного мозга

МР-ангиография

Динамическое исследование с контрастным усилением выполняется для исключения других патологий, которые могут напоминать инфаркт, например, дуральной артериовенозной фистулы. Малоинформативна в отношении диагностики тромбоза передней спонномозговой артерии, поскольку отсутствия контрастирования передней спинномозговой артерии на МР-ангиограммах недостаточно для подтверждения диагноза.

Дифференциальный диагноз.

Рассеянный склероз (PC)

  • Периферическая локализация очагов, < 2 сегментов

Поперечный миелит

  • Вторичное поражение неизвестной этиологии (Pассеянный склероз, острый диссеменнированный энцефаломиелит или идиопатический инфаркт).
  • Центральное поражение, обычно > 2/3 поперечника спинного мозга •3-4 сегмента, очаг поражения занимает> 2/3 диаметра спинного мозга
  • Плеоцитоз ликвора
  • Прогрессирование симптоматики в течение 4 часов - 21 дня

ОДЭМ/вирусный миелит

  • Дети/молодые люди
  • Поражение головного мозга выражено в большей степени, чем спинного

Оптиконейромиелит

  • Продольно распространенная (>3 позвоночных сегментов) Т2-гиперинтенсивносгь спинного мозга

Дуральная фистула 1 типа

  • Утолщение спинного мозга и признаки его отека в Т2-режиме
  • Расширенные извитые вены мягкой мозговой оболочки на поверхности спинного мозга

Новообразование спинного мозга

  • Увеличение объема, контрастное усиление, отек, кисты

Пострадиационная миелопатия

  • Обычно развивается при дозах облучения > 50 Гр

Паразитарная инвазия или бактериальная инфекция

  • Фокальное контрастное усиление с отеком и увеличением объема спинного мозга

Течение заболевания и прогноз

Неблагоприятный в отношении выздоровления прогноз, стойкий неврологический дефицит. Наиболее надежным прогностическим фактором заболевания является тяжесть исходного неврологического дефицита. Прогноз хуже в случаях, когда уже в начале заболевания имеют место проприоцептивные нарушения и нарушения походки. В половине случаев инфаркт спинного мозга в бассейне передней спинномозговой артерии в некоторой степени затрагивают проводники проприоцептивной чувствительности. Частым и клинически значимым симптомом инфаркта спинного мозга является боль. Болевой синдром центрального генеза чаще встречается при поражении спиноталамических трактов.

Осложнения

  • Дыхательная недостаточность, требующая респираторной поддержки
  • Нарушения органов малого таза
  • Респираторные инфекции и инфекции мочевыводящих путей

Лечение

  • Антикоагулянтная терапия гепарином и аспирином
  • Глюкокортикоиды
  • Симптоматическая терапия и реабилитационные мероприятия

Источники