Патология селлярной и параселлярной областей

Данный подход основан на презентации Walter Kucharczyka и адаптирован для Radiology Assistant Marieke Hazewinkel. В статье рассматривается системный подход к образованиям селлярной и параселлярной областей.

Анатомический подход используется для того, чтобы определить локализацию образования (селлярная или параселлярная области).

• Во-первых, найдите на изображениях турецкое седло и гипофиз.
• Затем определите, где расположена патология в селлярной, параселлярной (супра- (выше), инфра- (ниже), латерально- (по бокам)).
• Если патология локализуется в турецком седле, то важно оценить увеличено ли турецкое седло в размерах или нет?
• После того, как определись с локализацией патологического процесса, оцените структуру образования (кистозная или солидная).
• Далее, содержит или не содержит опухоль аномальные сосуды. 
• А также есть или нет в структуре кальцинаты? И тд...
• В конце определитесь с дифференциальным диагнозом. 

Справа на коронарном срезе представленная структура, расположенная в турецком седле, является гипофиз. 

Гипофиз обычно у женщин больше в размерах, чем у мужчин так, как у женщин гипофиз имеет более выпуклые верхние края, а мужчин верхние края вогнутые.

Патологии гипофиза (наиболее частые):

• Аденома
• Краниофарингиома
• Киста кармана Ратке

Анатомическая структура, которая оценивается далее, это воронка гипофиза, которая расположена вертикально и соединяет гипофиз и мозг. В норме воронка гипофиза в основании тоньше, чем в верхней части. Стебель гипофиза эмбриологически свое начало берет из эпителия кармана Ратке, что объясняет схожесть развивающихся патологий, исходящих из воронки гипофиза, с патологиями гипофиза.

Детский возраст

• герминома
• эозинофильная гранулема

Взрослый возраст

• метастатическое поражение
• лимфома

Перекрёст или хиазма зрительных нервов является также важно анатомической структурой для оценки в супраселлярной цистерне. Хиазма визуализируется в форме перевернутой восьмерки и является продолжением головного мозга, состоящая из глиальной ткани, поэтому глиома наиболее частая опухоль этой анатомической структуры. 

В США и ЕС также часто выявляют демиелинизирующие заболевания, поражающие перекрест зрительных нервов в особенности рассеянный склероз (РС), что тоже может с некоторым увеличением хиазмы зрительных нервов в размерах.

Следующей анатомической структуры для оценки является гипоталамус, расположенный книзу от таламуса, формируя латеральные стенки и дно третьего желудочка. 

Самая распространенная опухоль данной локализации является глиома.

Дифференциальный диагноз в детском возрасте:

• гамартома
• герминома
• эозинофильная гранулема

Далее оцениваются внутренние сонные артерии, которые имеют сложный анатомический ход, проходя сперва через основание черепа, визуализируясь в виде буквы S на боковых срезах, а далее через кавернозные синусы.

Краниальные сегменты ВСА также называют супракавернозными сегменты. 

ВСА бифуркируется на ветви:

• передней мозговой артерии (ПМА), проходящие вдоль перекреста зрительных нервов
• средней мозговой артерии (СМА), проходящие латеральнее.

Наиболее частые патологии:

• аневризма
• эктазия 
• аномалия развития сосудов, в том числе медиальное расположение ВСА (практически по медиальной линии).

 

Кавернозный или пещеристый синус является парным и располагается на основании черепа по бокам от турецкого седла. 

Боковая стенка пещеристого синуса содержит следующие пары черепных нервов:

• глазодвигательная (3 пара)
• блоковидная (4 пара)
• тройничная (5 пара) - верхняя (V1) глазничная ветвь, средняя (V2) верхне-челюстная ветвь.  

Отводящая (6) пара проходит медиальнее и каудальнее по отношению к сонной артерии. 

Наиболее частые патологии:

• шваннома, возникающая из того или другого черепного нерва
• воспалительный процесс, который может привести к тромбозу кавернозного синуса.
• каротидно-кавернозные фистулы (аномальное сообщение между каротидной артериальной системой и венами кавернозного синуса).

Оболочки покрывают пещеристый синус и обычно толще с латеральных сторон и сверху, чем с медиальных сторон снизу.

Наиболее частые патологии:

• менингиома - опухоль, исходящая из оболочек мозга
• дуральный метастаз - вторичная опухоль, которая по частоте встречаемости в данной локализации на втором месте.
• воспалительный процесс
  • инфекционная этиология - туберкулезный менингит (базальная часть мозговых оболочек)
  • не-инфекционная этиология - саркоидоз

Ниже гипофиза расположена клиновидная пазуха, содержащая воздух и выстланая слизистой оболочкой. Кзади от клиновидной пазухи расположен скат (не показан на данном корональном срезе). 

Наиболее частые патологии:

• карцинома (плоскоклеточная, аденокистозная), возникающая из слизистой оболочки клиновидной пазухи.
• хордома, хондросаркома, остеосаркома, возникающие в области ската.
• метастатическое поражение, возникающее в любой локализации.
• воспалительный процесс, обусловленный бактериальной или грибковой этиологиями, интракраниально распространившийся через кавернозный синус. 

Микроаденома гипофиза - это опухоль, локализующаяся в гипофизе, размерами менее 10 мм в диаметре. 

На данных изображениях представлен классический случай микроаденомы. На Т1 взвешенных изображениях в гипофизе визуализируется опухоль 3-4 мм в диаметре, незначительно гипоинтенсивнее по отношению к нормальной ткани гипофиза, а на Т2 взвешенных изображениях незначительное гиперинтенсивное. 

Следовательно, дифференциальный диагноз выглядит следующим образом: 

• микроаденома гипофиза
• киста карма Ратке

NB! Данные две патологии не всегда возможно отдифференцировать друг от друга. 

Безконтрастная МРТ в диагностике микроаденом гипофиза имеет чувствительность в 70%. Контрастирование не всегда необходимо, даже если на нативных изображениях патология не выявлена так, как пациентам проводят схожее симптоматическое лечение, как и пациентам с выявленной микроаденомой (чаще это женщины с гиперпролактинемией).

Цель исследования, соответственно, поиск опухоли размерами более, чем 10 мм. 

Контрастирование необходимо в случаях, когда необходимо установить точную локализацию патологического процесса для последующего оперативного вмешательства. Контрастирование обязательно при неэффективном симптоматическом лечении у пациентов с опухолью гипофиза (например, при болезни Кушинга). 

Безконтрастная МРТ в диагностике микроаденом гипофиза имеет чувствительность в 70%.
При сканировании с контрастными усилением ложно-отрицательные результаты снижаются с 30% до 15%, что обычно не влияет на тактику ведения пациента, как указывалось ранее. 

 

Представлены Т1, Т2 и постконтрастные Т1-взвешенные изображения в коронарной плоскости. У данного пациента очаг визуализируется только после введения контрастного средства.

Дифференциальный диагноз:

• микроаденома гипофиза
• киста кармана Ратке

Макроаденома гипофиза - это аденома гипофиза размерами более 10 мм в диаметре.

Макроаденомы гипофиза, обычно, мягкотканные, солидные опухоли, в которых нередко визуализируются зоны некроза или кровоизлияния, особенно в макроаденома больших размеров. Растя, сначала макроаденомы заполняют турецкое седло, а затем идет распространение вверх (супраселлярно). 

На данных изображениях представлена макроаденома, распространяющаяся супраселлярно и сдавливающая хиазму зрительных нервов. 
Поскольку макроаденомы являются мягкотканными образованиями, они обычно огибают диафрагму турецкого седла, что придает увеличенному гипофизу форму снеговика (симптом снеговика).

Симптом снеговика помогает в дифференциальной диагностике макроаденомы гипофиза от менингиомы. Другой признак, помогающим диагностам отдифференцировать две вышеуказанные патологии, это расширение турецкого седла, что характерно для макроаденом гипофиза.

На представленном изображении макроаденома гипофиза. Опухоль исходит из области турецкого седла и распространяется в супраселлярную цистерну. В данном случае представлен классический симптом снеговика, появление которого обусловлено сдавлением мягкотканной опухоли диафрагмой турецкого седла. Также стоит обратить внимание на уровень жидкости (крови), что объясняется наличием зоны кровоизлияния в образовании.

Оценка наклона листков диафрагмы турецкого седла является максимально информативным. 

На представленных Т2-взвешенных изображениях визуализируются смещенные кверху листки диафрагмы, что обусловлено ростом макроаденомы из турецкого седла в супраселлярное пространство.

Образование, растущее из супраселлярной области в турецкое седло, дислоцирует листы диафрагмы турецкого седла в противоположном направлении. Данные изменения встречаются при менингиомах. 

 

Как правило, постановка диагноза макроаденомы гипофиза прост, но порой менингиома визуализируется схоже. 

На изображениях слева продемонстрирована менингиома, которая не компремирована диафрагмой (нет - симптома снеговика) и усиливается гомогенно на Т1 взвешенных изображениях после введения контраста.

 

На фото слева - трансфеноидальная резекция макроаденомы гипофиза.

После того, как удалены костные структуры дна турецкого седла, выполняется крестообразный разрез дуральной оболочки.

В связи с тем, что давление над твердой мозговой оболочкой выше, чем давление под твердой мозговой оболочкой, макроаденома гипофиза распространяется в клиновидную пазуху. В качестве эсперимента выполнена интраоперационная МРТ для оценки полноты резекции опухоли.

Поскольку использование данного хирургического подхода ограничивает поле зрения, важно заранее знать, что Вы собираетесь оперировать.

Другое патологическое распространение - это латерально в пещеристые синусы. Точно невозможно сказать насчет того, что есть или нет инвазии в пещеристые пазухи или нет, но выделяют 3 патогномоничных признака:

• имеется ли окружение более 50% сонной артерии? Менингиомы обычно сдавливают просвет сонной артерии, а макроаденомы не сдавливают. Окружение более 50% указано зеленой стрелкой.
• имеется ли сдвиг латерально боковой стенки кавернозного синуса по отношению к конралатеральной? Указано желтой стрелкой.
• имеется ли в пространстве между сонной артерий и боковой стенкой кавернозного синуса увеличение объема ткани? Указано синим.

 

В медицинских ВУЗах учат, что редкие проявления частовстречаемых патологий встречаются чаще, чем редкие патологии. Так как аденомы гипофизы являются самыми частыми образованиями основания черепа то, соответственно данную патологию нужно включать в дифференициальный диагноз, если у Вас не получается достоверно найти нормальный гипофиз, граничащий с образованием.  

Представлены изображении пациентки с жалобами на заложенность носа. По данной причине она посетила отоларинголога, который при осмотре выявил эндоназальное образование больших размеров и направил ее к нейрохирургу для плановой резекции основания черепа. После повторного осмотра нейрохирургом было решено оценить уровень пролактина в крови, и он оказался 4000 (при норме до 25). Эндоназальная биопсия подтвердила пролактиному. После курса терапии бромкриптином образование существенно уменьшилась в размерах, поэтому проведение хирургического лечения оказалось не целесообразным.

 

Киста кармана Ратке - это вторая по частоте встречаемости патология, развивающаяся из эпителия кармана Ратке. Содержимым кисты является жидкость, а стенки ее настолько тонкие, что составляют 1-2 клеточный слой, что продемонстировано на гистологической микрофотографии. При наличии в стенке клеток, продуцирующих жидкость, киста увеличиваясь в размерах компремирует близлежащие структуры.

 

Локализация кисты кармана Ратке равновероятно как в селлярной, так и в супраселлярной области. На представленных изображениях определяются нормальные гипофиз, хиазма, обе внутренние сонные артерии. Визуализация воронки гипофиза затруднено, что обусловлено наличием образования сферичной формы в данной области. Гиперинтенсивный сигнал на Т1ВИ от данного образования обусловлен следующим возможным патологическим содержимым: жидкость (кровь, жидкость с белковым компонентом), жир. Солидные образования не визуализируются такими яркими, поэтому данное кистозная опухоль расценена, как киста кармана Ратке, хотя краниофарингиома так же может быть кистозной и должна рассматриваться в качестве дифференциального диагноза. 

Представленные изображения наглядно показывают значение преконтрастных Т1ВИ, позволяющие оценить анатомию и патологию, локализующуюся в области воронки гипофиза, которые на постконтрастных изображениях скорее расценились бы, как изменения гипофиза.

 

На пре- Т1, Т2 и постконтрастных Т1-взвешенных изображениях визуализируется киста кармана Ратке, но расположенная в гипофизе. Образование, в отличие нормальной ткани гипофиза и воронки, постконтрастно не усиливается. Образование сдавливает нормальную ткань гипофиза, смещая его влево. Немаловажно дифференицировать солидный компонент кистозного образования, накапливающий контраст, от нормальных гипофиза и воронки, которые как экстра-аксиальные структуры, не имеющие гематоэнцефалического барьера, также напаливают парамагнетик. 

Если Вам встретилось экстра-аксиальное образование, не накапливающее контраст, то дифференциальный диагноз выглядит следующим образом:

• быстрый артериальный кровоток (крупный кровеносный сосуд)
• не видимая стенка образования (киста)
• нет кровоснабжения (инфаркт)