Перимезенцефальное неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (пнСАК) - субарахноидальное кровоизлияние, локализующееся сразу кпереди от среднего мозга ± моста. Данный диагноз выносится в диффернциальный ряд при отсутствии идентифицируемого источника кровотечения на КТ-ангиографии/церебральной субтракционной ангиографии/МР-ангиографии.
Синонимы:
- предстволовое неаневризматическое САК
- доброкачественное перимезенцефальное САК
Эпидемиология
- Встречаемость пнСАК 0.5 на 100 000 взрослых. пнСАК составляет 5-10% от всех субарахноидальных кровоизлияний и ~33% от всех не-анавризматических субарахноидальных кровоизлияний
- Демография - возраст 40–60 лет
- Половая принадлежность: М = Ж
Патология
Этиология
- Наиболее вероятная причина — разрыв вены, располагающейся в перимезенцефальном/предмостном пространстве
- Чаще при дренировании базальной вены Розенталя, имеющей малые размеры, другие вены, кроме вены Галена
- 5% пнСАК имеют другие причины
- Наиболее частые этиологические факторы — аневризма в области бифуркации основной артерии, диссекция артерии
- Другие факторы: травма, дАВФ, сосудистая мальформация спинного мозга, сосудистое новообразование
Макроскопические особенности
- Наличие свернувшейся крови в перимезенцефальных цистернах
Клиническая картина
Наиболее частым проявлением является:
- Головная боль (обычно 1 или 2 степень по классификации Ханта и Хесса)
Радиологические находки:
Наиболее частая находка
- Гиперденсная СМЖ препонтинной, перимезенцефальной цистерн
Локализация пнСАК
- Субарахноидальные пространства вокруг среднего мозга и спереди варолиева моста
- Часто САК локализуется в межножковой, обводной, четверохолмной цистерне
- Распространение крови тонким слоем в задние отделы супра- селлярной цистерны, проксимальные отделы сильвиевых/межполушарной борозд
- Распространение крови в дистальные отделы сильвиевых, межполушарной борозд не наблюдается
- Возможно скопление небольшого количества крови в затылоч- ных рогах боковых желудочков, но без признаков явного ВЖК
Компьютерная томография (КТ)
Нативная КТ
- Гиперденсный ликвор кпереди от моста и вокруг среднего мозга
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Т1-ВИ
- Сигнал от СМЖ вокруг мозга от изо- до гиперинтенсивного
Т2-ВИ
- Вариабельная интенсивность сигнала; изо-/гипоинтенсивная кровь в СМЖ zzFLAIR
- Гиперинтенсивный сигнал может имитироваться артефактом пульсации ликвора
T2* GRE
- Гипоинтенсивный сигнал, участки «выцветания» изображения
Ангиография
КТ-/МР-ангиография/ЦСА
- Отсутствие идентифицируемого при КТ-ангиографии источника кровотечения
- Для подтверждения диагноза ЦСА, как правило, не требуется
Дифференциальный диагноз
Аневризматическое САК
- Более обширное кровоизлияние
- Сак при разрыве аневризмы в области бифуркации основной артерии может иметь признаки пнСАК
Травматическое САК
- Локализуется в области сильвиевой борозды
- Конвекситальная локализация более характерна, чем перимезенцефальная
FLAIR-артефакт
- Неполное подавление сигнала от СМЖ
- Концентрация O2 > 50%
- Артефакт пульсации ликвора
Течение и прогноз
- Доброкачественное течение: повторные кровотечения отмечаются редко (<1%); отсутствие вазоспазма
- При обширной пнСАК может развиться гидроцефалия
Источники:
- 1. Marder CP et al: Subarachnoid hemorrhage: beyond aneurysms. AJR Am J Roentgenol. 202(1):25–37, 2014
- 2. Buyukkaya R et al: The relationship between perimesencephalic subarachnoid hemorrhage and deep venous system drainage pattern and calibrations. Clin Imaging. 38(3):226–30, 2014
- 3. KapadiaAetal:Nonaneurysmalperimesencephalicsubarachnoidhemorrhage: diagnosis, pathophysiology, clinical characteristics and long-term outcome. World Neurosurg. ePub, 2014
- 4. Kim YW et al: Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: an update. Curr Atheroscler Rep. 14(4):328–34, 2012
- 5. Kong Y et al: Perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: risk factors, clinical presentations, and outcome. Acta Neurochir Suppl. 110(Pt 1):197–201, 2011