Перимезенцефальное неаневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (пнСАК) - субарахноидальное кровоизлияние, локализующееся сразу кпереди от среднего мозга ± моста. Данный диагноз выносится в диффернциальный ряд при отсутствии идентифицируемого источника кровотечения на КТ-ангиографии/церебральной субтракционной ангиографии/МР-ангиографии.

Синонимы:

  • предстволовое неаневризматическое САК
  • доброкачественное перимезенцефальное САК

Эпидемиология

  • Встречаемость пнСАК 0.5 на 100 000 взрослых. пнСАК составляет 5-10% от всех субарахноидальных кровоизлияний и ~33% от всех не-анавризматических субарахноидальных кровоизлияний
  • Демография - возраст 40–60 лет
  • Половая принадлежность: М = Ж

Патология

Этиология

  • Наиболее вероятная причина — разрыв вены, располагающейся в перимезенцефальном/предмостном пространстве
    • Чаще при дренировании базальной вены Розенталя, имеющей малые размеры, другие вены, кроме вены Галена
  • 5% пнСАК имеют другие причины
    • Наиболее частые этиологические факторы — аневризма в области бифуркации основной артерии, диссекция артерии
    • Другие факторы: травма, дАВФ, сосудистая мальформация спинного мозга, сосудистое новообразование

Макроскопические особенности

  • Наличие свернувшейся крови в перимезенцефальных цистернах 

Клиническая картина

Наиболее частым проявлением является:

  • Головная боль (обычно 1 или 2 степень по классификации Ханта и Хесса)
 
 

Arrow
Arrow

Slider

 

Радиологические находки:

Наиболее частая находка

  • Гиперденсная СМЖ препонтинной, перимезенцефальной цистерн

Локализация пнСАК

  • Субарахноидальные пространства вокруг среднего мозга и спереди варолиева моста
  • Часто САК локализуется в межножковой, обводной, четверохолмной цистерне
  • Распространение крови тонким слоем в задние отделы супра- селлярной цистерны, проксимальные отделы сильвиевых/межполушарной борозд
  • Распространение крови в дистальные отделы сильвиевых, межполушарной борозд не наблюдается
  • Возможно скопление небольшого количества крови в затылоч- ных рогах боковых желудочков, но без признаков явного ВЖК

 

Компьютерная томография (КТ)

Нативная КТ

  • Гиперденсный ликвор кпереди от моста и вокруг среднего мозга

 

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Т1-ВИ

  • Сигнал от СМЖ вокруг мозга от изо- до гиперинтенсивного

Т2-ВИ

  • Вариабельная интенсивность сигнала; изо-/гипоинтенсивная кровь в СМЖ zzFLAIR
  • Гиперинтенсивный сигнал может имитироваться артефактом пульсации ликвора

T2* GRE

  • Гипоинтенсивный сигнал, участки «выцветания» изображения

 

Ангиография

КТ-/МР-ангиография/ЦСА

  • Отсутствие идентифицируемого при КТ-ангиографии источника кровотечения
  • Для подтверждения диагноза ЦСА, как правило, не требуется

Дифференциальный диагноз

Аневризматическое САК

  • Более обширное кровоизлияние
  • Сак при разрыве аневризмы в области бифуркации основной артерии может иметь признаки пнСАК

Травматическое САК

  • Локализуется в области сильвиевой борозды
  • Конвекситальная локализация более характерна, чем перимезенцефальная

FLAIR-артефакт

  • Неполное подавление сигнала от СМЖ
    • Концентрация O2 > 50%
  • Артефакт пульсации ликвора

Течение и прогноз

  • Доброкачественное течение: повторные кровотечения отмечаются редко (<1%); отсутствие вазоспазма
  • При обширной пнСАК может развиться гидроцефалия

Источники:

  • 1. Marder CP et al: Subarachnoid hemorrhage: beyond aneurysms. AJR Am J Roentgenol. 202(1):25–37, 2014
  • 2. Buyukkaya R et al: The relationship between perimesencephalic subarachnoid hemorrhage and deep venous system drainage pattern and calibrations. Clin Imaging. 38(3):226–30, 2014
  • 3. KapadiaAetal:Nonaneurysmalperimesencephalicsubarachnoidhemorrhage: diagnosis, pathophysiology, clinical characteristics and long-term outcome. World Neurosurg. ePub, 2014
  • 4. Kim YW et al: Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: an update. Curr Atheroscler Rep. 14(4):328–34, 2012
  • 5. Kong Y et al: Perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: risk factors, clinical presentations, and outcome. Acta Neurochir Suppl. 110(Pt 1):197–201, 2011