Одиночный легочный узел: доброкачественный или злокачественный. Дифференциальный диагноз при помощи КТ и ПЭТ/КТ

Одиночный легочный узел - это структура округлой формы или близко к округлой форме, хорошо или слабо ограниченная, размером до 30 мм в диаметре, окруженная со всех сторон легочной паренхимой, не распространяющаяся на корень легкого и средостение, и не ассоциирована с плевральным выпотом, ателектазом и аденопатией. 

Изменения более, чем 3 сантиметра в диаметре, рассматриваются, как злокачественные образования, пока не будет доказано обратное.

 

Кальцификация

Типы кальцификации, присущие доброкачественному процессу:

• диффузная кальцификация
• центральная кальцификация
• слоистая кальцификация
• кальцификация по типу поп-корн

Выше перечисленные кальцификаты характерны для таких доброкачественных процессов, как гамартома и гранулематозная болезнь.

Остальные типы кальцификации не следует рассматривать, как доброкачественную кальцификацию. Исключения из правил составляют случаи, когда у пациента в анамнезе есть первичная опухоль. К примеру, диффузный тип кальцификации возможно встретить у пациентов с остеосаркомой и хондросаркомой, а кальцификации центрального типп или по типу попкорна визуализируются у пациентов с гастроинтестинальной опухолью или у пациентов, которые прошли курс химиотерапии.

 

Как выше было написано, одиночный легочный узел - это структура округлой формы или близко к округлой форме, хорошо или слабо ограниченная, размером до 30 мм в диаметре, окруженная со всех сторон легочной паренхимой, не распространяющаяся на корень легкого и средостение, и не ассоциирована с плевральным выпотом, ателектазом и аденопатией. 

Изменения более, чем 3 сантиметра в диаметре, рассматриваются, как злокачественные образования, пока не будет доказано обратное.

Swensen  и соавт. изучали взаимосвязь между размером одиночного легочного узла и риском малигнизации у пациентом с высоким риском развития рака легкого (1). 

Результат исследования приведен в таблице слева:

Соответственно, вывод из результатов данного исследования следующий, чем меньше узел в размерах, тем больше вероятность, что процесс доброкачественный. Более, чем 2000 узлов размером в диаметре менее, чем 4 мм, оказались доброкачественными и ни одного среди них злокачественного. 

 

Оценка роста одиночного легочного узла в динамике является важным для дифференциального диагноза. Если в течении 2 лет размеры узлы не изменились то, это более характерно для доброкачественного узла.

Системный подход по наблюдению за узлами в легком наиболее полно разобран в статье Рекомендации общества Fleischner 2017

Японские исследования, которые проводились во время скрининга, доказали, что многоугольная форма узла и пространственный коэффициент более 1.78 (three-dimensional ratio) является признаком доброкачественного узла (2,3).

Узел многоугольной формы - это узел, который имеет несколько граней или несколько сторон.

Узел с периферийной субплевральной локализацией авторы данного исследования также относят к доброкачественным. 

Пространственный коэффициент или трехмерное соотношение - это отношение максимального поперечного размера к максимальному вертикальному размеру. Большие цифры пространственного коэффициента указывают на то, что образование плоское и является доброкачественным.

• Лучистый венец или симптом Corona radiata. Если у узла края такого типа, то наиболее часто этот узел является злокачественным. Обратите на пример слева.
• Дольчатые или фестончатые края ассоциируют с промежуточной группой риска.
• Ровные края характерны для узлов доброкачественной этиологии, и также, но в значительной степени реже для метастатических узлов.

Недавние исследования доказали, что симптом воздушной бронхограммы является патогономоничным симптомом для злокачественных одиночных легочных узлов. В особенности, часто данный симптом визуализируется при аденокарциноме. 

Слева стрелками указан симптом воздушной бронхографии.

 

На снимках слева представлены два одиночных легочных узла.

Сможете ли Вы сказать какой из данных двух узлов является злокачественным?

 

На дальнем снимке у узла спикулообразные края и визуализируется негомогенная структура.

На ближнем к тексту изображении у узла дольчатые края, также визуализируется его взаимосвязь с плеврой, но узел гомогенный в своем строении.

Мы должны подозревать на дальнем изображении в первую очередь злокачественный процесс, который по гистологическим данным оказался аденокарциномой, а справа следствием фунгальной инфекции. 

В то же время неоднородная структура узла в купе с симптомом воздушной бронхограммы не должны Вас вводить в заблуждение, склоняя к инфекционной этиологии изменений.

Другие исследования во время скрининга доказали, что узлы, в которых есть компонент по типу матового стекла, чаще являются злокачественными (5).

 

В исследовании Henschke и соавторов частично солидные узлы/узелки малигнизировались в 63%, узлы/узелки по типу матового стекла в 18%, а солидные узлы/узелки лишь в 7% [4].

Представлены два субсолидных узла. На дальнем изображении узел является узлом по типу матового стекла, а на ближнем узел - частично солидный. Для дальнего узла вероятность малигнизации составляет 1:5, а для второго, частично солидного узла малигнизация в 2 из 3 случаях. 

Контрастное усиление менее, чем на 15HU в 99% случаев характерно для доброкачественных узлов.

Обычно для оценки контрастного усиления после нативного исследования выполняется 4 последовательных сканирования с интервалом в 1 минуту. 

Данная рекомендация касается для следующих узлов:

• Узел в размерах > 5мм
• Относительно сферической формы
• Гомогенной структуры (нет некроза, жирового компонента и кальцификатов)
• Во время сканирования не было движения и артефактов, обусловленных ужесточением рентгеновского спектра.

ПЭТ/КТ играет важную роль в оценке одиночных легочных узлов. 

При выполнении ПЭТ/КТ не стоит забывать следующие факты:

1. ПЭТ имеет высокую чувствительность 95%, а специфичность только 81%. 
2. Результаты ПЭТ ложноположительные при гранулематозной болезни. 
3. Оценка размера узла при помощи ПЭТ обычно ложно-отрицательная. 

Слева представлены снимки пациента с аденокарциномой, на которых участок гиперметаболизма не выявлен, что наглядно показывает возможные ложноотрицательные результаты по данным ПЭТ. 

Современные условия позволяют использовать разные методы исследования при проведения дифференциального диагноза между доброкачественным и злокачественным одиночным легочным узлом.

Особенное внимание следует обращать на узлы по типу матового стекла, узлы с симптомом воздушной бронхограммы и на трехмерное соотношение узла.

Так как ПЭТ/КТ все больше места занимает в оценке одиночных легочных узлов, радиологи должны не забывать о возможной инфекционной этиологии и не-инфекционном гранулематозном происхождении узла, чтобы исключить ложноположительные и ложноотрицательные результаты.