Содержание
  • Рентгенограмма органов грудной полости — 4 паттерна
  • Консолидации
    • Дифференциальный диагноз
    • Долевая консолидация
    • Диффузные консолидации
    • Мультифокальная консолидация
  • Интерстициальные заболевания
    • КТВР дифференциальный диагноз
    • Интерстициальные пневмонии
  • Ателектаз
    • Долевой
    • Округлый
  • Узлы и образования
    • Одиночный очаг (узел) легких
    • Рекомендации общества Fleishner
    • Множественные образования
  • Полостные изменения
    • Полости
    • Пнематоцеле

Рентгенограмма органов грудной полости — 4 паттерна

На рентгенограмме органов грудной полости патологические изменения проявляются либо, как зоны повышенной плотности, либо пониженной. Наиболее распространенные патологические изменения — это изменения, проявляющаяся, как зоны повышенной плотности.
В данном системном подходе мы решили выделить четыре важных патологических изменения:
  • 1 — изменения по типу консолидации
  • 2 — интерстициальные изменения
  • 3 — изменения по типу узла (до 30 мм) или образования (более 30 мм)
  • 4 — ателектаз
ra01
Лёгочная консолидация (лёгочное опеченение) — уплотнение лёгочной ткани за счёт заполнения воздушных в норме альвеол патологическим содержимым (экссудатом, транссудатом, кровью, водой и т. д.).
Интерстициальные изменения — это диффузные изменения легочной паренхимы, проявляющие себе на рентгенограмме, как мелкоузелковый или ретикулярный паттерн.
Изменения по типу узла (до 30 мм) или образования (более 30 мм) — это чаще округлые по форме изменения, которые бывают единичными или множественными.
Ателектаз — это коллапс части легкого, что приводит к снижению воздушности альвеол в пораженной части, уменьшения легкого в объеме и уплотнению паренхимы.
На рентгенограммах представлены следующие изменения:
Изменения по типу консолидации
  • Долевая консолидация
  • Диффузная консолидация
  • Мультифокальная консолидация без четких контуров
Интерстициальные изменения
  • Ретикулярный интерстициальный паттерн (четкий и нечеткий)
  • Мелкоузелковый интерстициальный паттерн
Изменения по типу узла (до 30 мм) или образования (более 30 мм)
  • Единичный легочный узел
  • Множественные образования
Ателектаз
ra2

ЛЕГОЧНАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ

Лёгочная консолидация  — уплотнение лёгочной ткани за счёт заполнения воздушных в норме альвеол патологическим содержимым (экссудатом, транссудатом, кровью, водой и т. д.). Пневмония является наиболее частой причиной консолидации. Сперва происходит поражение одной альвеолы, а далее в патологический процесс вовлекается другая. Распространение останавливается при достижение междолевой щели.
ra03a
Ключевые находки на рентгенограмме органов грудной полости:
  • Область сосудов плохо дифференцируемая и с гомогенными затенениями
  • Симптом силуэта — потеря четких контуров мягкотканных органов (правых отделов сердца) и легочной ткани.
  • Консолидация протягивается до плевры или до междолевой щели, не выходя за её пределы.
  • Нет потери объема
В первых двух таблицах собраны наиболее распространенные заболевания, которые проявляются консолидацией. Хронические заболевания указаны красным.
Таблица №1
Дифференциальный диагноз следует строить в зависимости от содержания альвеол: 
  • Вода — транссудат
  • Гной — экссудат
  • Кровь — геморрагия
  • Клетки — опухоль, хроническое воспаление
ra03
Таблица №2
Другой способ построения дифференциального диагноза по типу консолидации:
  • Долевая консолидация
  • Диффузная консолидация
  • Мультифокальная консолидация
ra04
Таблица №3
Очень важно дифференцировать острые и хронические процессы.
При хронических процессах нам следовало бы думать о следующем ряде заболеваний:
  • Новообразование с долевой или сегментарной пневмонией.
  • Новообразования легких: лимфома или бронхоальвеолярная карцинома.
  • Хронические пост-инфекционные изменения и пневмонии:  Организующаяся пневмония и эозинофильная пневмония
  • Саркоидоз — великий «подставщик» так, как множественные мелкие узелки могут визуализироваться, как консолидация.
  • Альвеолярный протеиноз — редкое хроническое заболевание, характеризующееся заполнением альвеол белковым содержимым.
ra05

ДИФФУЗНАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ

Наиболее частой причиной диффузной консолидации является отек легких вследствие сердечной недостаточности (кардиогенный отек). Для проведения дифференциального диагноза между кардиогенным и некардиогенным отеком легких также следует обращать внимание на размеры сердца, сосуды легких, линии Керли и скопление жидкости в плевральной полости.
Хотя бывают такие случаи, когда на рентгенограмме нормальные размеры сердца у пациента сразу после инфаркта. А у пациента с ХСН наоборот визуализируется кардиомегалия, но отек обусловлен не-кардиогенными причинами такими, как пневмония, ОРЗ, и другими.
ra07
Сердечная недостаточность
Оцените рентгенограмму, затем продолжите чтение.
  • билатеральная прикорневая консолидация с симптомом воздушной бронхограммы — просветления в виде дорожек (воздух в бронхах).
  • увеличенный размер сердца
  • интерстициальные изменения
  • расширение сосудистой ножки сердца
Все данные изменения соответствуют изменениям при кардиогенном отеке легких, но для большего подтверждения этиологии следует посмотреть предшествующие снимки.
ra08
Диффузная консолидация при бронхопневмонии
Ниже представлен другой случай диффузной консолидации. У данного пациента температура и кашель, поэтому думаем о диффузной бронхопневмонии.
В отличии от долевой пневмонии, которая начинается с воспаления альвеол, бронхопневмония начинается, как острый бронхит. Бронхопневмония визуализируется, как мультифокальные изменения разной плотности. По мере прогрессирования визуализируется уже диффузная консолидация. Патология не выходит за пределы междолевых щелей, но как минимум поражает несколько сегментов.
Бронхопневмония вызывается множеством микроорганизмов, но в нижеприведенном случае — это легионелла.
ra09
Диффузная консолидация при бронхоальвеолярной карциноме
На рентгенограмме грудной клетки определяется диффузная консолидация правого легкого и тотальная консолидация левого легкого с симптомом «воздушной бронхографии».
При сравнении предшествующих снимков данного пациента с хроническим заболеванием легких с новыми есть увеличения размеров консолидации. Консолидация наблюдалась сначала только в левом легком, а после распространилась и на правое.
Окончательный диагноз: бронхоальвеолярная карцинома.
ra10

Ниже представленный случай, который является сложным и доказывает, что установить на основании рентгенографии какой патологический паттерн невозможно (опухоль или консолидация?).

ra11
Ниже лежащие КТ изображение вышепредставленного пациента помогает в дифференцировке. С одной стороны это гиподенсная область, которая может быть опухолью, а с другой стороны это область консолидации с гиподенсивными включениями, которые соответствуют некрозу.
Окончательный диагноз по результатам биопсии: не-Ходжкинская лимфома.
ra12
Симптом крыла летучей мыши (крыла бабочки).
Расширение корней легких с нечеткими контурами в виде крыльев бабочки или летучей мыши вследствие скопления жидкости в лимфатической системе и периваскулярном пространстве.
Причины:
  • Отек легких
  • Бронхопневмония
  • Пневмоцистная пневмония
  • Вирусная пневмония
Обратный симптом крыла летучей мыши (крыла бабочки)
Данный симптом уже характеризует билатеральную консолидацию по периферии легких и в субплевральной области.
Причины:
  • Бронхоальвеолярная карцинома
  • Саркоидоз
  • Организующаяся пневмония
  • Эозинофильная пневмония
ra13

ДОЛЕВАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ

Наиболее частый диагноз при долевой консолидации является долевая или сегментарная пневмония.
В таблице ниже представлены возможные причины при долевой консолидации.

ra14

Ниже представлен типичный случай долевой консолидации. Оцените изображение после продолжите чтение.
Находки:
В левом легком определяется область повышенной плотности с нечеткими контурами.
Силуэт сердца по-прежнему виден, поэтому консолидация в нижней доле.
Симптом воздушной бронхограммы.
Долевая консолидация является результатом распространения патологии с периферии от одной альвеолы на другую через поры Кона. Граница консолидации при пневмонии нечеткая так, как не все альвеолы поражены. Обычно при достижении междолевой щели процесс ограничивается, и четко визуализируется  нормальная и пораженная легочная ткань. Пораженные альвеолы станут более плотными, а окружающие их бронхи станут видимыми, что визуализируется, как симптом воздушной бронхограммы (указано стрелкой).
При консолидации не должно определятся уменьшение объема легкого, если только незначительное. Данный признак помогает провести дифференциальный диагноз с ателектазом. Увеличение в размерах консолидированной доли встречается редко, но характерно в большей степени для пневмонии, обусловленной Клебсиеллой, а в меньше степени для стрептококковой пневмонии, туберкулезе и раке с обструктивной пневмонией.

ra15

Долевая пневмония
На нижепредставленной рентгенограмме визуализируется область повышенной плотности с нечеткими контурами в верхней доле правого легкого. Уменьшение легкого в объеме не выявлено.
Стрелкой указан симптом воздушной бронхограммы при нормальном корне легкого.
Исходя из клинических данных изменения более характерны для долевой пневмонии. В то время, если бы пациентка жаловалась на потерю веса и постепенное ухудшение общего состояния, то выбор был бы из графы хроническая консолидация (выше представленной таблицы).
В ниже представленном случае долевая пневмония, вызванная Streptcoccus pneumoniae.

ra16

Оценивая только нижеприведенные изображения невозможно назвать причину консолидации. Обязательно нужны дополнительные данные такие, как данные анамнеза, общего осмотра, лабораторно-инструментальных методов исследования. Ниже представленны едва отличимые друг от друга изображения пациентов с консолидацией.

  1. Долевая пневмония у пациента с кашлем и лихорадкой.
  2. Легочное кровотечение у пациента с кровохарканьем.
  3. Организующаяся пневмония. Визуализируются множественные хронические консолидации.
  4. Инфаркт легкого. У пациента с тахипное, низкой сатурацией и высоким уровнем D-димером визуализируется периферическая консолидация.
  5. Кардиогенный отек легких. Консолидация обусловлена заполнением транссудатом альвеол.
  6. Саркоидоз, который на первый взгляд выглядит, как консолидация, но это множественные интерстициальные узелки.

ra17

Геморрагия
В ниже представленном случае на первом снимке в правом легком визуализируется одиночный узел, а на втором снимке последствие биопсии.

Кровоизлияния визуализируются при:

  • Легочной контузии
  • Инфаркте легкого
  • Заболеваниях крови (лейкемия, антикоагуляционная терапия, ДВС-синдром).
  • Васкулитах (СКВ, синдром Гудпасчера, болезнь Вегенер).

ra18
Инфаркт легкого
Радиологические признаки ТЭЛА весьма неспецифичны. В проспективном исследовании диагноза легочной тромбоэмболии (PIOPED) представлены следующие радиологические признаки: ателектаз и снижение прозрачности.

В большинстве случаев при ТЭЛА на рентгенограмме изменения не выявляются. Ниже представлена рентгенограмма пациента с ТЭЛА, которую определили на МСКТ.

ra19

Легочная секвестрация

Легочная секвестрация — это врожденная аномалия, которая является одним из самых редких случаев долевой консолидации. Чаще пациенты с легочной секвестрацией имеют рецидивирующую пульмональную инфекцию так, как воспаление легко распространяется через пространства Кона в той части легкого, которая аномально кровоснабжается, но не сообщается с системой бронхов.
Обратите внимание на артерию, которая отходит от аорты указано стрелкой.

ra20

МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ

Мультифокальная консолидация — это множественные фокальные асимметричные изменения легочной паренхимы.  В большинстве случаев данный процесс встречается при бронхопневмонии. Как упоминалось ранее при бронхопневмонии патологический процесс начинается с бронхов, а затем распространяется на легочную паренхиму, что приводит к сегментарной, диффузной и мультифокальной консолидации.
В таблице ниже представлены другие случаи мультифокальной консолидации. Красным указаны хронические заболевания.
ra21
Ниже представлена рентгенограмма органов грудной полости.
Какие изменения определяются? Какой дифференциальный диагноз?
ra22
Обратите внимание на множественные довольно крупные консолидации в обеих легких с возможным симптомом воздушной бронхограммы в нижней доле правого легкого. Скорей всего, мы имеем дело с мультифокальной консолидацией, преимущественно локализирующиейся по периферии. Потому как больной имеет хронический непродуктивный кашель более 3 месяцев, который не лечится антибиотиками, то следует думать о хронической консолидации причиной, которой являются бронхоальвеолярная карцинома, лимфома и эозинофильная пневмония, но у данного пациента нормальный показатель эозинофилов в анализе.
По данным биопсии — это организующаяся пневмония.
ra23
Гранулематоз Вегенера — аутоиммунное гранулематозное воспаление стенок сосудов(васкулит), захватывающее мелкие и средние кровеносные сосуды: капилляры, венулы, артериолы и артерии, с вовлечением верхних дыхательных путей, глаз, почек, лёгких и других органов.
Васкулит мелких сосудов легких приводит к инфаркта легочной паренхимы, что визуализируется, как мультифокальная консолидация. На более поздних стадиях зоны инфаркта становятся более плотными, визуализируются, как множественные узлы или образованиями, иногда с кавитацией.
Ниже представлен пациент с не-специфическими изменениями. Мультифокальная консолидация правого легкого, причиной которой является манифестация гранулематоза Вегенера.
ra24
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Интерстициальные заболевания:
Дифференциальный диагноз — МСКТ
Большое количество знаний об интерстициальных заболеваниях было получено благодаря МСКТ. На МСКТ выделяют 4 паттерна 
  • 1 — ретикулярный
  • 2 — узелковый
  • 3 — паттерн с высоким затуханием (альвеолярная консолидация).
  • 4 — паттерн с низким затуханием (плотности по типу матового стекла)
На рентгенограмме очень трудно, а порой невозможно определить признаки интерстициальных заболеваний легких. На рентгенограмме органов грудной полости наиболее часто встречаемым патологическим паттерном является ретикулярный паттерн. Плотности по типу матового стекла не определяются на рентгенограммах.
Кистозный паттерн также трудно определяется в большинстве случаев, но при гистиоцитозе Лангерганса кисты имеют толстую стенку, тогда выявляется ретикулярный патологический паттерн на рентгенограмме. Схожие изменения также можно выявить при сотовом легком на рентгенограмме у пациентов с обычной интерстициальной пневмонией.
ra25
Кистозный vs Ретикулярный паттерн
Порой трудно отдифференцировать кистозный и ретикулярный паттерн. На представленной ниже рентгенограмме представлены изменения в легких у пациента с гистиоцитозом Лангерганса. Только по рентгенограмме трудно сказать какой это патологический паттерн, поэтому в таких случаях выполняется КТВР, которая дает намного больше информации.
С такой же проблемой мы сталкиваемся у пациентов с обычной интерстициальной пневмонией. У данных пациентов наиболее частые изменения — это «сотовое легкое». На рентгенограмме данный симптом будет проявляться, как ретикулярный паттерн так, как кисты сотового легкого имеют толстые стенки.
ra26
Ретикулярный паттерн при застойной сердечной недостаточности
Сперва оцените ниже представленные изображения, а после перейдите к чтению.
Найденное:
  • Слева рентгенограмма без патологических изменений
  • Ретикулярный паттерн в базальных сегментах легкого.
  • Визуализируется несколько линий Керли по типу B.
  • Сердце увеличенно в размерах.
  • Скопление жидкости в плевральной полости слева.
  • Легочные сосуды более заметны на правой рентгенограмме в сравнении с предшествующей рентгенограммой.
Основываясь на вышеперечисленных данных можно сказать, что мы имеем дело с хронической сердечной недостаточностью.
Данный паттерн наиболее часто встречаемый на рентгенограмме органов грудной полости.
ra27
Для интерстициального отека свойственен ретикулярный паттерн на рентгенограмме, а также иногда линии Керли по типу B.
Ниже представлен пример.
Линии Керли по типу B — это горизонтальные линии 1-2 см длиной, располагающиеся по периферии чаще в базальных отделах легкого.
Линии Керли по типу B встречаются при кардиогенном отеке легких и карциноматозном лимфангите.
ra28
Ниже представлен другой пациент с застойной сердечной недостаточностью, на рентгенограмме которого визуализируются линии Керли по типу B. На КТ отмечено стрелкой утолщение междольковых перегородок.
ra29
Иногда ретикулярный паттерн принимает совсем грубую форму, как на ниже представленных снимках.
ra30
Саркоидоз
На ниже представленной рентгенограмме четко определяется ретикулярный паттерн, но в большинстве случаев должна выполняться КТВР для подтверждения найденного. У данного пациента был выявлен узелковый паттерн, а данные изменения характерны для саркоидоза. Также для саркоидоза патогномично неравномерное утолщение горизонтальной междолевой щели.
ra31
Далеко зашедший саркоидоз.
Ниже представлена рентгенограмма с типичными изменениями пациента с далеко зашедшим саркоидозом, а именно фиброз верхних долей. В данном случае следует проводить дифференциальный диагноз с аллергическим пневмонитом так, как изменения также преимущественно в верхних долях.
ra32
На КТВР визуализируются очаги высокой плотности в верхних долях легких. Данные изменения называют конгломератными слияниями (массами).
ra33
Ниже представлен другой пациент с саркоидозом.
Уменьшение в объеме верхних долей, как следствие фиброза.
На рентгенограмме также определяются изменения легких высокой плотности. На КТВР данного пациента визуализируется четко узелковый паттерн. На последующей рентгенограмме спустя 8 лет визуализируется фиброз с меньшим проявлениям ретикулярного паттерна.
ra34
Обычная интерстициальная пневмония
Обычная интерстициальная пневмония гистологически проявляется фиброзом легочной паренхимы.
На рентгенограммах органов грудной полости обычная интерстициальная пневмония проявляется ретикулярным паттерном в базальной части легкого. Во многих случаях данный паттерн выявляется на рентгенограммах, но для подтверждения нужно выполнить КТВР для визуализации изменений по типу сотового легкого.
Ниже представлена рентгенограмма пациента с ретикулярным паттерном в базальной части легкого. После проведенной терапии по поводу сердечной недостаточности изменения на рентгенограмме остались прежними, поэтому была выполнена КТВР, на которой визуализировались изменения по типу сотового легкого.
ra35
На ниже представленной рентгенограмме визуализируется ретикулярный интерстициальный паттерн преимущественно в базальной части легких. На КТВР выявлены изменения по типу сотового легкого и тракционные бронхоэктазы.
ra36
Интерстициальные пневмонии
Ниже представлен пациент с непродуктивным кашлем и субфебрильной лихорадкой. У данного пациента с ВИЧ пневмоцистная пневмония.
Этиология интерстициальной пневмонии.
Вирус
Пневмоциста
Микоплазма
Также изменения на рентгенограмме, схожие с изменениями при интерстициальной пневмонией, имеет кардиогенный отек легких.
ra37
Саркоидоз
На рентгенограмме типичные проявления саркоидоза — это лимфаденопатия корней легкого и средостения.
Изменения легочной паренхимы при саркоидозе могут проявляться, как консолидация, образования или узлов с четкими контурами.
Ниже представлен типичный случай.
Когда мелкие узлы сливаются, то изменения на рентгенограмме могут проявляться, как консолидация.ra38
Лимфогенный карциноматоз
Ниже представлен пациент с лимфогенным карциноматозом, который отлично визуализируется на КТВР, как ретикулярный паттерн.
ra39

АТЕЛЕКТАЗ

Ателектаз — это спадение всего легкого (коллапс) или его части вследствие нарушения вентиляции, обусловленной обтурацией бронха или сдавлением легкого.

Во многих случаях ателектаз является первым признаком рака легких, поэтому очень важно выявить специфичные для ателектаза и дисектаза изменения.

Ключевые изменения на рентгенограмме представлены ниже:

  • Уменьшение легкого в объеме, как следствие подъем купола диафрагмы, смещение средостения в патологическую сторону, смещение горизонтальной и косой междолевой щели.
  • Безвоздушный участок легкого с отсутствием вентиляции.

ra40

Долевой ателектаз.

Долевой ателектаз или коллапс доли является важной находкой на рентгенограмме органов грудной полости и имеет сравнительно небольшой дифференциальный ряд.

Наиболее частыми причинами ателектаза является:

  • Бронхиальная карцинома у курящих.
  • «Слизистая пробка» у пациентов на ИВЛ и астматиков.
  • Неправильное положение эндотрахеальной трубки.
  • Инородное тело (чаще у детей).

На схеме ниже представлены находки при долевом ателектазе различной локализации.

  1. ПВД — правое легкое верхняя доля.
  2. ЛВД — левое легкое верхняя доля.
  3. СрД — правое легкое средняя доля.
  4. ПНД — правое легкое нижняя доля.
  5. ЛНД — левое легкое нижняя доля.

ra41

Ателектаз верхней доли правого легкого.

Оцените ниже лежащие изображения, а после продолжите чтение.

ra42

Найденное:

  • Трехгранное затенение.
  • Подъем правого корня легкого
  • Облитерация загрудинного пространства (указано стрелкой).

На ПЭТ/КТ визуализируется опухоль легкого с обструкцией правого верхнедолевого  бронха, как следствие ателектаз верхний доли правого легкого.

ra43

Также очень частым проявлением ателектаза является подъем диафрагмы, что хорошо визуализируется на ниже представленной рентгенограмме (указано синий стрелкой).

У данного пациента карцинома легкого с билатеральным метастазированием в легкие (указано красными стрелкам). ra44

Ателектаз средней доли правого легкого.

Оцените ниже лежащие изображения, а после продолжите чтение.

ra45

Найденное:

  • Симптом силуэта — нечеткие границы правых отделов сердца.
  • Трехгранные изменения высокой плотности, визуализирующиеся на боковой рентгенограмме, являются результатом ателектаза средней доли правого легкого.

При ателектазе средней доли правого легкого подъем диафрагмы навсегда значительно выражен.

Ателектаз нижней доли правого легкого.

На нижепредставленой рентгенограмме пациента 70 лет, упавшего с лестницы, в плевральной полости определяется скопление жидкости, предположительно являющейся кровью.

Оцените ниже лежащие изображения, а после продолжите чтение.

ra46

Это ателектаз нижней доли правого легкого.

Обратите внимание на правую границу сердца. Правая междолевая артерия не видна потому, как она не окружена воздушной легочной тканью, а закрыта спавшейся нижней долей правого легкого.

Ниже представлены последующие рентгенограммы органов грудной полости того же пациента, на которых ателектаз разрешен.

Обратите внимание на правую междолевую артерию (красная стрелка) и границы правых отделов сердца (синяя стрелка).

ra47

Ателектаз верхней доли левого легкого

Оцените ниже лежащие изображения, а после продолжите чтение.ra48

Найденное:
  • Минимальное уменьшение объема легкого без подъема левого купола диафрагма.
  • В загрудинном пространстве визуализируются изменения высокой плотности, которые спавшейся верхней доли левого легкого.
  • Корень левого легкого патологичен, что может соответствовать образованию, обтурирующее просвет бронха.
  • Выше перечисленные находки наводят на мысль, что это ателектаз верхней доли левого легкого.

На КТ снимках синей стрелкой указан долевой ателектаз, а красной стрелкой опухоль, которая обтурирует левый верхний долевой бронх (центральный рак легкого.

ra49

Оцените ниже лежащие изображения, а после продолжите чтение.
Ателектаз верхней доли левого легкого с типичным симптомом воздушного серпа (Luftsichel sign — luft(air)+sichel(sickle)), обусловленный гипервентиляцией верхнего сегмента нижней доли левого легкого на фоне коллапса верхний доли левого легкого. Гипервентилируемый
сегмент визуализируется на прямой рентгенограмме от дуги аорты до апикальной части легкого.ra50
Оцените ниже лежащие изображения, а после продолжите чтение.
ra51
Найденное:
  • В левом легком патологические изменения высокой плотности с потерей силуэта контуров сердца.
  • Высокое стояние диафрагмы левого легкого.
  • Смещение вниз косой щели.
  • Низкое расположение правого корня легкого.

Данные изменения характерны при тотальном ателектазе верхней доли левого легкого и частичный ателектаз правого легкого. Так контуры сердца справа хорошо визуализируются то, можно сказать, что частичный ателектаз не средней доли, а нижней доли правого легкого.

Оцените нижележащие ПЭТ/КТ изображения. Легочная карцинома обтурирующая левый верхнедолевой бронх и правый верхнедолевой бронх. Множественные метастазы в кости. Стрелкой указан метастаз в ребро. ra52

Симптом воздушного серпа (luft sichel sign) — это симптом, который возможно встретить на рентгенограмме органов грудной полости при ателектазе верхней доли левого легкого.

Изменения на рентгенограмме обусловлены гипервентиляцией верхнего сегмента нижней доли левого легкого, который смещается к сзади и кверху, и тем самым располагается между коллабированной долей легких и средостением. На фронтальной рентгенограмме сегмент визуализируется от дуги аорты до апикальной части левого легкого.

ra53

Оцените ниже лежащие изображения, а после продолжите чтение.
На рентгенограмме представлен тотальный коллапс верхней доли левого легкого. Обратите внимание на высокое стояние левого корня легкого. Спавшаяся верхняя доля левого легкого расположено позади грудины. В данном случае компенсаторная гипервентиляция нижней доли левого легкого повлияло на то, что позиция диафрагмы и средостения в норме.
ra54

Ателектаз нижней доли левого легкого

Оцените ниже лежащие изображения, а после продолжите чтение.
 Выявите патологические изменения.
ra55
На рентгенограмме визуализируются изменения трехгранной формы высокой плотности, расположенные позади тени сердца, что хорошо выявляется на боковом снимке. На боковом снимке при оценке контура диафрагмы спереди назад определяется все менее четко. Исходя из названия раздела напрашивается диагноз — ателектаз нижней доли левого легкого. В норме прозрачность легкого внизу выше, а в нашем случае наоборот (синяя стрелка).ra56
Тотальный ателектаз 
На рентгенограмме органов грудной клетки определяется тотальный ателектаз правого легкого со смещением средостения вправо. На втором снимке представлен тот же пациент, но после лечения. Легкое воздушное и положение средостения в норме. Распространенной причиной тотального ателектаза является неправильно установленная вентиляционная трубка, которая расположена слишком низко и тем самым обтурирует главный бронх.
ra57
На ниже представленном снимке представлен пациент с тяжелой бронхопневмонией и тотальным ателектазом. Причиной ателектаза явилось обтурация бронха слизью. После отсасывания мокроты аэрация левого легкого была восстановлена.
ra58
На ниже представленной рентгенограмме пациента с карциноматозом плевры левое легкое полностью компрессируется плевральной жидкостью (левый гемоторакс). В выше представленных случаях был обтурационный ателектаз, а в этом компрессионный, что лучше визуализируется на КТ (синяя стрелка). КТ данному пациенту также проводили по причине легочного эмболизма (красная стрелка).
 ra59

Округлый ателектаз 

Типичные изменения при округлом ателектазе, которые визуализируются на КТ,
  •  утолщение плевры
  • образование, исходящее из плевры
  • симптом хвоста кометы

ra60

Локальный плеврит является причиной утолщения плевры. Далее происходит инвагинация субплевральной легочной паренхимы с характерным дугообразным искривлением сосудов, и ателектаз принимает округлую форму. Симптом хвоста кометы — это симптом, который визуализируется в виде кометообразного хвоста из сосудов и воздухоносных путей, направленных к корню легкого. 

Оцените ниже лежащие изображения, а после продолжите чтение.

На боковой рентгенограмме выявляется образование, которое исходит из плевры. На первый взгляд — это образование, исходящее из плевры.

ra61

Далее перейдите к оценки КТ-снимков.

На КТ четко выявлено, что это образование легкого. Для многих данные изменения на КТ заставили бы задуматься о раке легкого. Красной стрелкой указана утолщение плевры, а синими стрелками указаны сосуды вокруг данного образования, что называют хвостом кометы.
Всякий раз, когда встречается образование, сочлененное с плеврой, а также похожее  на рак легкого, то не забудьте об округлом ателектазе.
Округлый ателектаз — это доброкачественные изменения, которые на последующих снимках не изменяются в размерах и чаще встречаются у пациентов, которые имели контакт с асбестом.
ra62
В левой нижней доле визуализируются изменения высокой плотности. На фронтальной рентгенограмме данное образование выглядит схоже с консолидацией так, как на боковой границы острые, то скорее это образование. Красной стрелкой указано утолщение плевры.
ra63Несмотря на то, что легочный рак находится на вершине нашего дифференциального ряда, данные изменения характерны для округлого ателектаза, что хорошо визуализируется на КТ (утолщение плевры, овальная форма, симптом хвоста кометы).
А также данные изменения не меняли свою конфигурацию в течении 2 лет.
ra64
Дисковидный ателектаз
Дисковидный ателектаз частая находка на рентгенограмме органов грудной полости, которая проявляется линейной тенью толщиной 1-3 мм в базальной части легких. Обычно данные изменения не имеют клинического значения и часто встречаются у пожилых и курящих пациентов. Также данные изменения встречаются у пациентов с плохим общим состоянии после полостных операций так, как им приходится дышать поверхностно.
ra65
Несмотря на то, что дисковидный ателектаз не специфичен для ТЭЛА ниже представлены рентгенограмма и КТ-снимок пациента с эмболией легочной артерии.
ra66
Ателектаз на фоне фиброза
Ателектаз на фоне фиброза легочной паренхимы, который встречается на лучевой терапии и при хронических инфекциях таких, как туберкулез. Обратите внимание на снимок пациента, которому выполняли лучевую терапию по поводу рака легкого. Изменения высокой плотности с уменьшением в объеме легкого. ra67
 Ниже представлен снимок пациента с туберкулезом, на котором визуализируется ателектаз верхней доли правого легкого, а также обратите внимание на девиацию трахеи.
ra68

ОДИНОЧНЫЕ И МНОЖЕСТВЕННЫЕ ОЧАГИ

Одиночный легочный очаг (узел)

Одиночный легочный очаг (узел) — это локальный участок уплотнения легочной ткани округлой или близкой к ней формы диаметром до 3 см, который должен полностью окружен легочной паренхимой и не связан с плеврой, средостением, легочным корнем.

Дифференциальный диагноз основывается на размере очага, и , соответственно, чем больше размер, тем выше вероятность злокачественности. Размер узла до 3 см считают за доброкачественные гранулеме, а узлы размером более 3 см относят к злокачественным.

ra69

Очаги, которые не реагируют на лечение антибиотиками, наиболее точным неинвазивным методом исследования является ПЭТ/КТ.

ПЭТ/КТ позволяет обнаружить злокачественный узел с чувствительностью 97% и специфичностью 78%. Ложно-положительные результаты присутствуют также, но при случаях хронической гранулематозной болезни и ревматоидном артрите. Ложно-отрицательные результаты бывают при низко дифференцируемых опухолях таких, как карциноид и альвеолярно-клеточном раке размером менее 1 см.

ra70

Рекомендации сообщества Fleischner

Выше представленные изображения органов грудной полости должны будут сравниваться с последующими снимками в течении двух лет для определения изменения размера узла. Повторное исследование важно так, как окруженные изменениями по типу матового стекла растут медленно.

Для узлов с признаками доброкачественной кальцификацией повторные исследование не требуются.

Рекомендации сообщества при визуализации узлов размером 8-10 мм в зависимости от клинической картины:

  • Низкая вероятность малигнизации: КТ-сканирование в 3, 6, 12 и 24 месяцев
  • Средняя вероятность малигнизации:  ПЭТ-КТ, контраст-усиленная КТ, трансторакальная пункционная аспирация и/или трансбронхиальная пункционная биопсия
  • Высокая вероятность малигнизации: хирургическое вмешательство.

Как только на последующих снимках выявлен рост узла, то обязательно выполнение гистологической верификации диагноза.

ra71

Множественные очаги

Дифференциальный диагноз множественных очагов в легких очень длинный. Наиболее частые представлены в таблицы. Очень часто трудно отдифференцировать множественные очаги от мультифокальной консолидации. ra72

Метастазы

Метастазы являются частой причиной множественных очагов легких. Обычно очаги различные по размеру, с четкими контурами и чаще локализуются в нижних долях и субплевральной области легких. На КТВР множественные очаги обычно визуализируются, как очаги, локализующиеся произвольно не так, как при многих заболеваниях перилимфатически или центролобулярно. На снимках визуализируется почечно-клеточная карцинома, прорастающая в нижнюю полую вену и последующим распространением в легкие.

ra73

Ниже представлен другой пациент с метастазированием легкого. Первичная опухоль в языке.

ra74

Скопление мокроты.

Скопление мокроты часто является причиной картины поражения легкого множественными очагами. Иногда очень сложно дифференцировать изменения характерные при скоплении мокроты и рак легкого. Скопление мокроты чаще всего наблюдается у пациентов с бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом и аллергическим бронхолегочным аспергиллезом.

В ниже представленном случае на КТ визуализируются бронхоэктазы с скоплением мокроты.

ra75

Ниже представлен типичный случай.ra76

Бронхиальная атрезия

Бронхиальная атрезия — это врожденное заболевание бронхов, при котором визуализируется патологический бронх «забитый» слизью (красная стрелка) и гиперинфляция легкого (синяя стрелка).

ra77

ПОЛОСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Радиологи используют множество терминов для характеристики изменений легких низкой плотности или участков просветлений таких, как кисты, полости, пневматоцеле, эмфизема, булла, сотовое легкое и других.

Большое количество терминов затрудняет общее понимание патологического процесса в легких, поэтому более практичнее использовать следующие термины.

  • Полость — патологическое полостное образование с толстыми стенкими
  • Киста — патологическое полостное образование с тонкими стенкими
  • Эмфизема — патологическое полостное образование с невидимыми стенкими

ra78

Полости возникают по причине некроза в образованиях или участках консолидации. Порой трудно отличить кисту от полости. Также после лечения пациента полость в легком превращается в кисту, и наоборот киста может инфицироваться и визуализироваться, как полость. Бывают случае, когда эмфизематозные буллы имеют видимые стенки, толщина которых составляет до 1 мм. Для проведения дифференциального диагноза в данном случае следует оценить окружающую легочную паренхиму. При визуализации легочных кист сопутствующей эмфиземы не выявляется. Кисты обычно содержат воздух, реже жидкость и солидный компонент. Данный термин наиболее часто используют при описании тонкостенных воздушных полостей в легких у пациентов с лимфангиолейомиоматозом или гистиоцитозом. Более толстые стенки кист определяются у пациентов с сотовым легком, что является признаком далеко зашедшего фиброза.

ra79

 

ПОЛОСТИ

Пневмония

In virulent pyogenic infections an abscess may form within the consolidated lung as a result of necrosis due to vasculitis and thrombosis.

Когда у пациентов гной откашливается, то полости можно выявить  на рентгенограмме. Как правило состояние данных пациентов оценивается, как плохое.

При таких гранулематозных заболеваниях, как туберкулез, полости также выявляются, но пациент чувствует себя чаще удовлетворительно.

Полости не выявляются при пневмониях вирусной этиологии и микоплазменной, а также редко визуализируются при стрептококковых пневмониях.

Ниже представленные изображения молодого пациента с пневмонией. Спустя месяц после лечения на повторных снимках видно, что консолидация и полость разрешились.

ra80

Пневмония

Ниже представлен еще один пример пневмонии с полостью.

Обратите внимание на поражение паренхимы легких, которое хорошо определяется на КТ.

На последующих изображениях спустя год визуализируются минимальные изменения на рентгенограмме.
ra81

Туберкулез

Первичный туберкулез клинически обычно протекает бессимптомно и малосимптомно длительное время.

Иммунитет 5% инфицированных людей справляется недостаточно, что благоприятно для развития заболевания.

Вторичный туберкулез развивается в 5% случаях у латентных  носителей, что на рентгенограмме чаще проявляется, как консолидация с полостью распада преимущественно в верхних и нижних долях легких. Миллиарный туберкулез является результатом гематогенного распространения заболевания.

Ниже представлен пациент со вторичным туберкулезом с полостью распада в верхней доле левого легкого.

ra82

Туберкулез

Сперва оцените изображения, а потом продолжите чтение.

Найденное:

  • Полости в верхней доле правого легкого
  • Множественные нечетко определяющиеся плотности, вероятно являющиеся консолидациями небольших размеров.

Рентгенограмма того же пациента несколько лет спустя.

  • Ателектаз верхней доли правого легкого
  • Отклонение трахеи
  • Полость и фиброзные изменения верхней доли.
  • В верхней доле левого легкого визуализируется минимальный фиброз и полость.

ra83

Изменения лучше оценить на КТ.

Ниже представлен тот же пациент, что и выше.

Обратите внимание на полость в правом легком. В левом легком, вероятнее всего, тракционные бронхоэктазы вследствие фиброза.

ra84

Нетуберкулезный микобактериоз

Нетуберкулезная микобактерия, также известная, как атипичная микобактерия. Ниже представлен пациент с двухсторонним патологическим двухсторонним процессом в верхних долях легких, который обусловлен инфицированием нетуберкулезной микобактерией. Обратите  внимание на содержание жидкости (гной) в полости (указано стрелкой).

ra85

Ниже представлен еще один пациент с поражением легких атипичной микобактерией. Обратите внимание на узлы и полость и продолжите оценку КТ-снимка.

ra86

На КТ визуализируются множественные полости небольших размеров.ra87

Септическая пневмония

Септическая пневмония визуализируется, как множественные слабо выраженные очаги. В 50% выявляются полости. На КТ изображениях выявляется намного больше патологических изменений, чем на рентгенограмме. Обычно данные изменения локализуются по периферии легких, примыкая к плевре. Также визуализируются симптом воздушной бронхограммы и симптом питающего сосуда. Хотя многие спорят насчет последнего.

Ниже представлен пациент с септической пневмонией. На рентгенограмме визуализируется две слабовыраженных изменений высокой плотности в левой легкого, что по всей вероятности являются консолидацией.

ra88

Ниже представлены повторные изображения того же пациента, на которых визуализируются мелкие кисты.

ra89

Легочный рак

В 10% случаях легочного рака образуются полости, что наиболее характерно для плоскоклеточного рака.

При мелкоклеточном раке полости не образуются. При бронхоальвеолярном раке (аденокарцинома in situ) редко образуются полости.

Ниже представлена рентгенограмма с большой полостью распада у пациента с раком легких.ra90

Инфаркт легкого

При легочном эмболизме не характерно проявление на рентгенограмме в виде легочной консолидации. Консолидация обычно — это результат инфаркта легкого и кровоизлияний в альвеолы. В таком случае киста формируется в области инфаркта.

Ниже представлена рентгенограмма, которая соответствует норме. Стрелкой указано трехгранное изменение легочной паренхимы высокой плотности, причиной которой является легочная эмболия. На КТ данные изменения являются сегментной консолидацией.

ra91

Ниже представлен тот же пациент на снимках спустя год, которого   выявляются кисты. Толстые стенки предположительно вследствие инфицирования кисты.

ra92

ПНЕВМАТОЦЕЛЕ

Пневматоцеле это тонкостенные, наполненные воздухом кисты легкого, при которых хирургическое вмешатель­ство обычно не требуется, если не возникает за­труднения дыхания, связанного со сдавлением лег­кого или прорывом кист в плевральную полость. Пневматоцеле наиболее часто развивается у очень маленьких детей при пневмонии, вызванной золо­тистым стафилококком.

Патология. К развитию пневматоцеле приводит некроз и расплавление легочной паренхимы. Стафилококковая пневмония вызывает тяжелый вос­палительный процесс, связанный отчасти с мощным деструктивным воздействием стафилококкового экзотоксина на легочную ткань. Воздух выхо­дит через разрушенные стенки альвеол субплеврально в результате чего и образуется типичная тонкостенная киста.

Ниже приведена илюстрация механизма образования пневматоцеле при травме. Из-за жидкости в кисте при визуализации данные изменения будут схожи с одиночным легочным очагом (узлом).

ra93

Источник