ВНЕПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
1.1. ОСТРЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
1.1.1. ОСТРЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
1.1.2. ОСТРЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ГАДОЛИНИЙСОДЕРЖАЩИЕ МР-КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
1.1.3. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ
1.2. ПОЗДНИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
1.3. ОЧЕНЬ ПОЗДНИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
1.3.1. ТИРЕОТОКСИКОЗ
1.3.2. НЕФРОГЕННЫЙ СИСТЕМНЫЙ ФИБРОЗ (НСФ)1.1. Острые побочные реакции
ВНЕПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
ПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
2.1. ПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
2.1.1. НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ
2.1.2. ПЕРЕД ИССЛЕДОВАНИЕМ
2.1.3. ВО ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1.4. ПОСЛЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.2. ПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ГАДОЛИНИЙ СОДЕРЖАЩИЕ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
2.3. ПАЦИЕНТЫ ПРИНИМАЮЩИЕ МЕТФОРМИН
2.3.1. ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
2.3.2. ГАДОЛИНИЙ СОДЕРЖАЩИЕ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
2.4. ДИАЛИЗ И ВВЕДЕНИЕ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
ВНЕПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
ПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
РАЗНОЕ
3.1. ЭКСТРАВАЗАЦИЯ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
3.2. ЛЁГОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЙОДСОДЕРЖАЩИХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
3.3. ВЛИЯНИЕ ЙОДСОДЕРЖАЩИХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ НА КРОВЬ И ЭНДОТЕЛИЙ
3.4. КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА И ОПУХОЛИ, ПРОДУЦИРУЮЩИЕ КАТЕХОЛАМИНЫ (ФЕОХРОМОЦИТОМА И ПАРАГАНГЛИОМА)
3.5. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ
3.6. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И КЛИНИЧЕСКИМИ ТЕСТАМИ
3.7. БЕЗОПАСНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
3.8. БЕЗОПАСНОСТЬ БАРИЕВЫХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
1.1. Определение: Это неблагоприятные реакции, возникающие в течение часа после введения контрастного вещества.
Классификация
МЯГКИЕ (ЛЁГКИЕ)
Тошнота, легкая рвота
сыпь
Зуд
УМЕРЕННЫЕ
Тяжёлая рвота
Выраженная сыпь
Бронхоспазм
Отёк лица/гортани
Вагусные сосудистые реакции
ТЯЖЁЛЫЕ
Гипотензивный шок
Остановка дыхания,
Остановка сердечной деятельности,
судороги
1.1.1. Острые побочные реакции на йодсодержащие контрастные средства
Факторы риска острых реакций
СВЯЗАННЫЕ С ПАЦИЕНТАМИ
Пациенты имеющие в анамнезе:
•Пациенты с выраженной и тяжелой острыми реакциями («Классификацию» см. выше) на йодсодержащие КС
•Астма
•Аллергия, потребовавшая медикаментозного лечения
СВЯЗАННЫЕ С КОНТРАСТНЫМИ СРЕДСТВАМИ
•Высоко осмолярные ионные КС
Факторы уменьшения риска развития острых побочных реакций
ДЛЯ ВСЕХ ПАЦИЕНТОВ
•Использование неионных КС
•Наблюдать пациента в отделении Радиологии в течение 30 минут после введения РКС
•Иметь в отделении в полной готовности необходимые медикаменты и оборудование для проведения экстренных реанимационных мероприятий (см. 1.1.3.)
ДЛЯ ВСЕХ ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ РЕАКЦИЙ (СМ. ВЫШЕ «ФАКТОРЫ РИСКА»)
•Рассмотреть альтернативные методы
•Использовать другие контрастные средства, чем при предшествовавших реакциях<
•Рассмотреть использование премидикации. Клинические доказательства её эффективности ограничены. В случае применения пригодна премидикация в режиме приема преднизолона 30 мг (или метилпреднизолона 32 мг) внутрь за 12 и 2 часа до введения РКС
ЭКСТРАВАСКУЛЯРНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЙОДСОДЕРЖАЩИХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
Когда происходит попадание контрастных средств вне сосуда в окружающие ткани примите те же меры как и при внутрисосудистом введении
1.1.2. Острые побочные реакции на гадолиний содержащие МР-контрастные средства
Замечание: Риск развития острых реакций на введение гадолиний содержащих контрастных средств существенно ниже, чем на введение йодсодержащих контрастных средств.
Факторы риска развития острых реакций
СВЯЗАННЫЕ С ПАЦИЕНТАМИ
Пациенты, имеющие в анамнезе:
•Предыдущие острые реакции на гадолинийсодержащие МРКС
•Астма
•Аллергические реакции, потребовавшие медикаментозного лечения
СВЯЗАННЫЕ С КОНТРАСТНЫМ РЕДСТВАМИ
Риск развития реакций не связан с осмолярностью контрастного вещества: использование низких доз делает осмолярность небольшим фактором риска
Факторы уменьшения риска развития острых реакций
ДЛЯ ВСЕХ ПАЦИЕНТОВ
•Наблюдайте пациента в течение 30 минут после
•инъекции контрастных средств Имейте лекарства и оборудование для проведения при необходимости реанимации (см. 1.1.3.)
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ РЕАКЦИЙ (СМ. ВЫШЕ «ФАКТОРЫ РИСКА») РАССМОТРЕТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕМИДИКАЦИИ.
•Рассмотреть альтернативные методы без применения гадолинийсодержащих КС
•Используйте другие МРКС, чем при исследованиях с бывшей реакцией
•Клинические доказательства её эффективности ограничены. В случае применения пригодна премидикация в режиме приема преднизолона 30 мг (или метилпреднизолона 32 мг) внутрь за 12 и 2 часа до введения контрастных средств
1.1.3. Лечение острых побочных реакций
Медикаменты и инструменты первой линии для скорой помощи, которые должны быть в процедурной, где вводятся контрастные средства
Кислород
Адреналин 1:1000
Антигистамин Н1-иньекционная форма
Атропин
Бета-2-агонист в ингаляторе с фиксированными дозами
Интравенозные жидкости – физиологический раствор или раствор Рингертца
Антисудорожные лекарства (диазепам)
Сфигманометр
Дыхательные трубки или аппарат
Простейшие руководящие принципы для первой линии лечения острых реакций после введения контрастных средств
Вышеназванные реакции отмечаются при использовании йод- и гадолиний содержащих контрастных веществ, а также ультразвуковых контрастных препаратов. Эти реакции наиболее выражены после введения йодсодержащих и наименее — после ультразвуковых контрастных препаратов.
Тошнота/Рвота
Преходящая: Поддерживающее (симптоматическое) лечение
Тяжелая, длительная: Применение соответствующего антиэмитического лечения должно быть рассмотрено
Сыпь
Разбросанная, преходящая: Поддерживающее (симптоматическое) лечение, включая обсервацию.
Разбросанная, длительная: Должно быть рассмотрено соответствующее внутримышечное или внутривенное введение антигистаминных препаратов. Могут случиться оглушение и/или гипотензия
При выраженных оглушении и гипотензии: Рассмотреть внутримышечное введение Адреналина 1:1,000, (0,1-0,3 мг/кг у взрослых до 0,3 мг максимально у детей. Повторить при необходимости.
Бронхоспазм
1Кислород через маску (6-10 мл/мин)
2Бета-2-блокатор в дозируемом ингаляторе (2-3 ингаляции)
3Адреналин
При нормальном артериальном давлении
Внутримышечно: 1:1,000, 0,1-0,3 мл (0,1-0,3 мг) [использовать маленькие дозы у пациентов с коронарной болезнью и пожилых пациентов]
При пониженном артериальном давлении
Внутримышечно: 1:1,000, 0,5 мл (0,5 мг)
у пациентов детского возраста: 0,01 мг/кг внутримышечно
Отёк гортани
1Кислород через маску (6-10 л/мин.)
2Внутримышечно адреналин (1:1,00, 0,5 мл (0,5 мг) у взрослых повторить при необходимости.
In pediatric patients: 6-12 years: 0.3 ml (0.3 mg) intramuscularly
< 6 years: 0.15 ml (0.15 mg) intra
Гипотензия
Изолированная гипотензия
1Поднимите ноги пациента
2Кислород через маску (6-10 мл/мин.)
3Внутривенные вливания: медленно, физиологический раствор или лактат раствора Рингертца
44. При неэффективности: адреналин: 1:1,000, 0,5 мл (0,5 мг), внутримышечно
5Повторить при необходимости. У педиатрических пациентов: 6-12 лет: 0,3 мл (0,3 мг) внутримышечно. Старше 6 лет: 0,15 мл (0,15 мг) внутримышечно
Вагусная реакция (гипотензия и брадикардия)
1Поднимите ноги пациента
2Кислород через маску (6-10 мл/мин.)
3Атропин 0,6-1,0 мг интравенозно, повторить в случае необходимости через 3-5 мин. До 3,0 мг всего (0,04 мг/кг) у взрослых. У детей 0,02 мг/кг внутривенно (максимально 0,6 мг за одно введение) повторить при необходимости до 2 мг всего.
4Внутривенные вливания: медленно, физиологический раствор или лактат раствора Рингерца
Генерализованная анафилактическая реакция
1Вызвать бригаду реаниматологов
2Аспирировать содержимое дыхательных путей при необходимости
3Поднять ноги пациента при гипотензии
4Кислород через маску (6-10 мл/мин.)
5дреналин внутримышечно (1:1,000) 0,5 мл (0,5 мг) у взрослых. Повторить при необходимости
6Внутривенные вливания (физиологический раствор или лактат раствора Рингерца)
7Антигистаминные препараты типа дифенгидрамин 25-50 мг внутривенно
1.2. Поздние побочные реакции
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Поздняя побочная реакция – это реакция, происходящая от 1 часа до 1 недели после введения контрастного средства
ТИПЫ РЕАКЦИЙ:
Кожные реакции сходного типа с реакциями на другие лекарства типичны для поздних и очень поздних побочных реакций. Они обычно бывают от мягких до умеренных и самостоятельно проходят.
Различные поздние симптомы (тошнота, рвота, головная боль, боли в мышцах, лихорадка) описаны при использования различных РКС, но связи их развития с конкретными контрастными средствами не имеется
ФАКТОРЫ РИСКА:
•Предыдущие реакции на йодсодержащие контрастные средства
•Лечение интерлейкином-2
•Использование неионогенных димеров
ПРОФИЛАКТИКА:
симптоматическое лечение подобно рекомендуемому при кожных реакциях индуцируемых другими лекарствами, например антигистаминными, современными стероидами и смягчающими средствами
УПРАВЛЕНИЕ:
Сообщите пациентам, имевшим в анамнезе реакции на контрастные средства или получающим лечение интерлейкином-2 о том, что поздние кожные реакции возможны и при их возникновении пациенты должны контактировать с врачом, если они имеют эту проблему. Постановка внутрикожных тестов может быть полезна для подтверждения поздней побочной реакции на контрастное вещество с учётом перекрёстной реакции на другие контрастные средства Для уменьшения риска повторной реакции используйте другое контрастное средство вместо вызвавшего реакцию. Избегайте контрастные средства, имевшие положительный перекрёстный тест при кожных пробах Лекарственная профилактика, как правило, не рекомендуется.
Примечание: Поздние кожные реакции типа, возникающих после применения йодсодержащих контрастных средств, после использования мр-контрастных средств на основе гадолиния и ультразвуковых контрастных средств не описаны.
1.3 Очень поздние побочные реакции
Определение: Это неблагоприятные реакции, которые случаются более чем через неделю после инъекции контрастных средств.
ТИП РЕАКЦИИ
ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
Тиреотоксикоз
ГАДОЛИНИЙ СОДЕРЖАЩИЕ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
Нефрогенный системный фиброз
1.3.1. Тиреотоксикоз
Имеется риск
•Пациенты с нелеченным токсическим зобом болезнью Грейвса
•Пациенты с мультинодулярными узлами и тиреоидной автономией, особенно, если они живут в местности с дефицитом йода
Нет риска
Пациенты с нормальной тиреоидной функцией
Рекомендации
• Йодсодержащие контрастные средства не должны применяться у пациентов с манифестирующим гипертиреоидизмом
•В общий профилактике необходимости нет
•У отобранных пациентов высокого риска профилактическое лечение может быть назначено эндокринологом; это наиболее важно в регионах с дефицитом йода в питании
•Пациенты группы риска должны наблюдаться эндокринологом после инъекции йодсодержащих контрастных средств
•Внутривенные контрастные средства для холангиографии не должны применяться у пациентов группы риска.
1.3.2. Нефрогенный системный фиброз (НСФ)
Взаимосвязь между нефрогенным системным фиброзом (НСФ) и гадолиний содержащими контрастными агентами была установлена только в 2006 году. Информация о НСФ продолжает собираться и вследствие этого настоящие рекомендации могут изменяться.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НСФ
В начале: НСФ может развиваться от одного дня до 2-3-х месяцев, иногда до нескольких лет после введения
Ранние проявления
•Боль
•Зуд
•Припухлость
•Эритема
•Обычно начинается с ног
Поздние проявления
•Утолщение кожи и подкожной клетчатки — деревянистой плотности мышечные бляшки
•Фиброз внутренних органов, мышц конечностей, диафрагмы, сердца, печени, легких
Исход
•Контрактуры
•Кахексия
•Смерть, соразмерного количества пациентов
Пациенты
ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА
•Пациенты с хронической почечной недостаточностью (ХПН) 4 и 5 стадий (СКФ-скорость клубочковой фильтрации СКФ< 30 мл/мин)
•Пациенты на диализе
•Пациенты с острой почечной недостаточностью (ОПН)
ГРУППА НИЗКОГО РИСКА
Пациенты с ХПН 3 (СКФ 30-59 мл/мин)
НЕТ РИСКА РАЗВИТИЯ НСФ
Пациенты с нормальной почечной функцией (СКФ>60 мл/мин)
Контрастные препараты:
классификация и рекомендации (по отношению к риску развития НСФ)
Наивысший рискразвития НСФ
КОНТРАСТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Гадодиамид (Омнискан*)
•Химический класс: Неионный линейный хелат (DTPA-BMA)
•Частота НСФ: 3-18% у пациентов группы высокого риска
Гадопентат димеглумин (Магневист* + дженерики)
•Химический класс: Ионный линейный хелат (DTPA)
•Частота НСФ: Установлена от 0,1 до 1% у пациентов группы высокого риска
Гадоверсетамид (Оптимарк*)
•Химический класс: Неионный линейный хелат (DTPA-BMEA)
•Частота НСФ: Неизвестна
РЕКОМЕНДАЦИИ
Эти препараты ПРОТИВОПОКАЗАНЫ у
•пациентов с ХПН 4 и 5 стадий (СКФ< 30 мл/мин), включая пациентов, находящихся на диализе
•пациентов с острой почечной недостаточность
•беременным женщинам
•у новорожденных
Эти препараты с ОСТОРОЖНОСТЬЮ применяют у
•пациентов с ХПН 3 (СКФ 30-60 мл/мин)
•детей в возрасте до 1 года
кормящим женщинам прекратить грудное вскармливание и отказаться от кормления молоком
Определение уровня креатинина (СКФ) перед введением: Обязательно
Эти контрастные препараты никогда не могут быть введены в дозе выше, чем 0,1 ммоль/кг за одно исследование у любых пациентов
Промежуточный риск НСФ
КОНТРАСТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Гадобенат димеглумин (Мультиханс*)
•Химический класс: Ионный линейный хелат BOPTA)
•Химический класс: Ионный линейный хелат BOPTA)
•Частота НСФ: Не обнаружено опубликованных случаев Специальные особенности: Достаточный диагностический результат может быть достигнут в 50%меньших дозах из-за наличия 2-3% связывающего протеина.4% экскретируется через печень
Гадофосвесет тризодиум (Вазовист* Аблавар)
•Химический класс: Ионный линейный хелат (DTPA-DPCP)
•Частота НСФ: Опубликованных случаев не обнаружено, но опыт применения ограничен
•Специальные возможности: препарат через кровяной пул аффилирован с альбумином (>90%). Диагностический результат может быть достигнут с дозой на 50% ниже, чем внеклеточным Gd-контрастным средством. Биологическое время полураспада в 12 раз длиннее чем при внеклеточных препаратах (18 часов по сравнению с 1,5 часа, соответственно). 5% экскретируется через желчь
Гадокселат дизодеум (Примовист* Эовист*) Химический класс: Ионный линейный хелат(EOB-DTPA)
•Частота НСФ: Опубликованных случаев не обнаружено, но опыт применения ограничен.
•Специальные возможности: Это органоспецифический гадолиний содержащий препарат на 10% связанный с белком и 50% экскрецией гепатоцитами. Диагностический результат может достигнут с меньшей дозой, чем при внеклеточном гадолиний контрастном средством.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Эти контрастные средства должны использоваться с ОСТОРОЖНОСТЬЮ:
•У пациентов с ХПН 4 и 5 (СКФ<30мл/мин) с перерывом между двумя инъекциями по крайней мере 7 дней
У беременных женщин может использоваться для получения важной диагностической информации
Кормящие женщины должны обсудить с лечащим врачом возможность прекращения грудного вскармливания в течение 24-х часов после введения контрастного вещества
Лабораторное определение СКФ не обязательно. Если креатинин сыворотки крови не определяется необходимо использовать вопросник
Низкий риск НСФ
КОНТРАСТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Гадобутрол (Гадовист*)
•Химический класс: Неионный циклический хелат (BT-DO3A)
•Частота НСФ: Не смешанных случаев не опубликовано, но существует неопределенность гистопатологических изменений
Гадотерат меглумин (Дотарем*)
•Химический класс: Ионный циклический хелат (DOTA)
•Частота НСФ: Не смешанных случаев не опубликовано
Гадотеридол (Проханс*)
•Химический класс: Не ионный циклический хелат (HP-DO3A)
•Частота НСФ: о несмешанных случаях не сообщается.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Эти РКС должны использоваться С ОСТОРОЖНОСТЬЮ
•У пациентов с ХПН 4 и 5 стадий (СКФ< 30 мл/мин) Должен существовать по крайней мере 7 дней перерыв между двумя инъекциями
Беременные женщины:
Может применяться для получения важной дополнительной диагностической информации
Кормящим женщинам необходимо обсудить с врачом прекращение грудного вскармливания в течение 24 часов после введения контрастного средства
Определение СКФ и лабораторное тестирование функции почек НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО. При этом должен использоваться вопросник
У БОЛЬНЫХ С НСФ
Гадолиний содержащие контрастные средства должны использоваться только по жизненно важным показаниям и с контрастными средствами промежуточной или низкой группы риска.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВСЕХ ПАЦИЕНТОВ
Никогда не отказывать пациентам с хорошо обоснованным клинически направлением на МРТ с введением МРКС У всех больных использовать минимально возможное количество МРКС необходимое для получения диагностического результата Всегда запишите название и дозу контрастного вещества в карту пациента
*Смешанные случаи: Если два различных гадолиний содержащих контрастных средства были введены, то невозможно определить, который из них явился триггером развития НСФ и ситуация описывается как «смешанная-неидентифицируемая».
Несмешанные — идентифицируемые случаи: это когда пациенту никогда не вводили более одного гадолиний содержащего контрастного препарата.
02
ПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Определение: Контраст- индуцированная нефропатия (КИН) — это состояние, в котором происходит снижение функции почек при повышении креатинина сыворотки более чем на 25% или на 44 мкмоль/л (0,5 мг/дл) в течение 3 дней после внутрисосудистого введения контрастного средства (КС) при отсутствии альтернативной причины .
2.1 Почечные побочные реакции на йодсодержащие контрастные средства
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННОЙ НЕФРОПАТИИ
СВЯЗАННЫЕ С ОСОБЕННОСТЯМИ ПАЦИЕНТА
•Величина СКФ<60 мл/мин/1,72 кв. м поверхности тела перед внутри артериальном введением РКС
•Величина СКФ<45мл/мин/1,72 кв. м поверхности тела перед внутривенном введении РКС
•Особенно в сочетании:
◦С диабетической нефропатией
◦Дегидратацией
◦Хронической сердечной недостаточностью (NYHA класс 3-4)
◦Перенесённым менее 24 часов назад инфарктоммиокарда
◦Внутриаортальным шаровым насосом
◦Пре- и постпроцедурной гипотензией
◦Низким уровнем гематокрита
◦Возрастом более 70 лет
◦Одновременным введением нефротоксичных средств, например, таких как нестероидные противовоспалительные препараты
•Наличие или подозрение на ОПН в анамнезе
СВЯЗАННЫЕ С ОСОБЕННОСТЯМИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
•Внутриартериальное введение РКС
•Высокая осмолярность РКС
•Высокая доза контрастного средства
•Неоднократные введения РКС в последние дни
2.1.1 Направление на исследование
Избирательное исследование
Выявление пациентов которым требуется определение функции почек
•Определять СКФ или уровень креатинина в пределах 7 дней до введения РКС
•Пациенты с известным уровнем СКФ менее чем 60 мл/мин/1.73 кв. м (или уровня креатинина)
•Пациентам перед интра-артериальным введением РКС
•Возраст свыше 70 лет
•• Пациенты, имеющие в анамнезе возможные причины для снижения СКФ:
◦Почечные болезни
◦Операции на почках
◦Протеинурия
◦Сахарный диабет
◦Гипертензия
◦Подагра
◦Недавний приём нефротоксических лекарств
Экстренные исследования
Если возможно определите группу риска пациента (см. выше):
•Определите СКФ (или уровень креатинина), если исследование может быть отложено до тех пор пока её результат станет доступен без вреда для больного
•В экстремальной ситуации, если измерение СКФ (или уровня креатинина) не может быть выполнено, следующий протокол для пациентов с СКФ менее чем 60 мл/мин/1.73м2 (или сниженным уровнем креатинина) должен быть закрыт насколько позволяют клинические обстоятельства
2.1.2 Перед исследованием
Избирательное исследование
ПАЦИЕНТЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА НЕФРОТОКСИЧНОСТИ (СМ. ВЫШЕ ФАКТОРЫ РИСКА)
•Обсудить альтернативные методы без использования йодсодержащих средств
•Прекратить прием нефротоксических препаратов, маннитола и петлевых диуретиков за 24 часа перед введением контрастных средств
•Начать гидратацию. Внутривенно 1,0-1,5 мл на кг веса в час физиологического раствора не менее, чем за 6 часов до и после процедуры. В жарком климате объём жидкости увеличивается. Альтернативным протоколом является внутривенное введение бикарбоната натрия (154мг-кв/л в воде 5% декстрозы, 3,0 мл/кг/час за 1 час до введения контрастного средства и 1,0 мл/кг/ч в течение 6 часов после введения контрастного средства
ЭКСТРЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ПАЦИЕНТЫ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ НЕФРОТОКСИЧНОСТИ (СМ.ВЫШЕ)
•Обсудить альтернативные методы визуализации без использования йодсодержащих контрастных средств
•Начать внутривенную гидратации как можно раньше перед введением контрастных средств (см. выше избирательное исследование).
2.1.3 Во время исследования
У ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ КОНТРАСТНО- ИНДУЦИРОВАННОЙ НЕФРОПАТИИ (СМ. ВЫШЕ)
•Использовать низко- или изоосмолярные контрастные средства
•Использовать минимально низкие дозы контрастных средств совместимые с диагностическим результатом
У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ ПОВЫШЕННОГО РИСКА КОНТРАСТНО-ИНДУЦИРОВАННОЙ НЕФРОПАТИИ
•Использовать минимально низкие дозы контрастных средств совместимые с диагностическим результатом
2.1.4 После исследования
У ПАЦИЕНТОВ РИСКА
•Продолжить гидратацию
•Измеряйте СКФ (или креатинин ) в течение 48-72 часов после введения РКС
Замечание: No До сих пор не доказано, что назначение каких-либо фармакологических средств (таких как вазодилататоры почечных сосудов, антагонисты рецепторов эндогенных вазоактивных медиаторов или цитопротекторы) обеспечивают защиту в отношении риска развития контрастно-индуцируемой нефропатии.
2.2 ПОЧЕЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ГАДОЛИНИЙ СОДЕРЖАЩИЕ КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА
МР — ИССЛЕДОВАНИЯ
•Риск нефротоксичности очень низок, когда гадолиний содержащие контрастные средства применяются в одобренных дозах.
•У больных со сниженной почечной функцией обратитесь к ESUR Руководству по НСФ, 1. 3.2
РАДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
•Гадолиний содержащие контрастные средства не могут быть использованы у пациентов с почечными нарушениями.
•Гадолиний содержащие контрастные средства более нефротоксичны, чем йодсодержащие контрастные средства в эквивалентных для рентгенологических исследований дозах.
end content
After the examination END Patients taking Metformin START
2.3 ПАЦИЕНТЫ, ПРИНИМАЮЩИЕ МЕТФОРМИН
end content
Patients taking Metformin END Patients taking Metformin START
2.3.1 При введении йодсодержащих контрастных средств
1Больные с СКФ равным или больше чем 60млl/мин/1.73 кв. м могут продолжать принимать метформин в обычных дозах.
2Больные с СКФ 30-59 мл/мин/1.73 кв. м (ХПН 3):
1Пациенты, которым планируется внутривенное введение контрастного вещества с СКФ равным или больше, чем 45 мл/мин/1.73 кв. м могут продолжать обычный прием метформина .
2Пациенты, которым планируется внутриартериальное введение контрастного вещества или внутривенное введение контрастного вещества с СКФ от 30 до 44 мл/мин/1.73 кв. м следует прекратить прием метформина за 48 ч до введения контрастного вещества и возобновить прием метформина только через 48 ч после введения контрастного вещества, если функции почек не ухудшилась.
3У больных с СКФ менее чем 30 мл/мин/1.73 кв. м (ХПН 4 и 5), или с интеркуррентными заболеваниями, вызывающими снижение функции печени или гипоксию метформин противопоказан и введения йодсодержащих контрастных средств следует избегать.
4У экстренных пациентов прием метформина следует остановить с момента введения контрастного вещества. После процедуры пациент должны наблюдаться для диагностики молочно-кислого ацидоза, на который указывают тошнота, рвота, сонливость, боли в эпигастрии, анорексия, гиперпноэ, летаргия, диарея и жажда. На развитие молочнокислого ацидоза указывают также данные анализов крови: pH= или < 7,25 при лактате плазмы = или > 5 ммоль/л. Метформин можно принимать вновь через 48 часов после введения контрастного вещества, если уровень креатинина и СКФ не изменились от уровня до введения контрастного средства.
2.3.2 При введении гадолиний содержащих контрастных средств
Нет необходимости никаких особых мер предосторожности у больных сахарным диабетом, принимающих метформин при введении гадолиний содержащих контрастных средств.
2.4 ДИАЛИЗ И ВВЕДЕНИЕ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
Все контрастные средства, как йод, так и гадолиний содержащие могут быть выведены при гемодиализе или перитонеальном диализе. Однако нет сведений о том, что гемодиализ может защитить пациентов с нарушенной почечной функцией от контрастно-индуцируемой нефропатии или нефрогенного системного фиброза. Для предотвращения риска развития НСФ обратитесь к 1.3.2
Больные на диализе
ГЕМОДИАЛИЗ ЙОДСОДЕРЖАЩИХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
Гемодиализ йодсодержащих контрастных средств
•В корреляции времени инъекции контрастного вещества и сессии гемодиализа нет необходимости.
•Сессии дополнительных гемодиализов для удаления контрастного вещества не требуется.
Гадолиний содержащие контрастные средства
•Рекомендуется использовать корреляцию времени инъекции контрастного вещества с сессией гемодиализа.
•Рекомендуется использовать дополнительные сессии гемодиализа для удаления контрастного вещества, как можно скорее после его введения
НЕПРЕРЫВНЫЙ АМБУЛАТОРНЫЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства
•Гемодиализ для удаления контрастного вещества не является необходимым для йодсодержащих контрастных средств, но для гадолинийсодержащих контрастных средств необходимость перитонеального диализа следует обсудить с лечащим врачом.
Гадолиний содержащие контрастные средства
•Гемодиализа для удаления контрастного вещества не является необходимым для контрастного вещества на основе йода, но для гадолинийсодержащих контрастных средств необходимость перинеального диализа следует обсудить с лечащим врачом.
03
Разное
3.1 ЭКСТРАВАЗАЦИЯ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
ТИП ПОВРЕЖДЕНИЙ
•Большинство повреждений минимальной степени.
•Серьёзные повреждения включают развитие язв кожи, некроз и образование полостей в мягких тканях — компартмент-синдром
ФАКТОРЫ РИСКА
ОТНОСЯЩИЕСЯ К ТЕХНОЛОГИИ
•Использование мощных автоматических инжекторов
•Использование менее оптимальных мест инъекций, включая нижние конечности и малые периферические вены
•Большой объем контрастных средств
•Высоко осмолярные контрастные средства
ОТНОСЯЩИЕСЯ К ПАЦИЕНТУ
•Невозможность контакта с пациентом
•Хрупкие или поврежденные вены
•Артериальная недостаточность
•Ухудшенные лимфатический и/или венозный оттоки
•Ожирение
МЕРЫ ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА
•Тщательное соблюдение технологии внутривенного введения, используя подходящих размеров пластиковые канюли, устанавливаемые в вены рук, и плавно вводя контрастные средства во время инъекции.
•Проводить тест-инъекцию физиологического раствора
•Использовать неионные йодсодержащие контрастные средства
ЛЕЧЕНИЕ
•Консервативное лечение адекватно в большинстве случаев:
◦Приподнятое положение конечности
◦Использование пакетов со льдом
◦Тщательное наблюдение
•При подозрении на серьёзное осложнение необходима консультация хирурга
3.2 3.2 ЛЕГОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЙОДСОДЕРЖАЩИХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
ЛЕГОЧНЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ
•Бронхоспазм
•Повышение резистентности легочных сосудов
•Отёк лёгких
ПАЦИЕНТЫ ВЫСОКОГО РИСКА
•Астма в анамнезе
•Лёгочная гипертензия в анамнезе
•Начальные стадии сердечных нарушений
УМЕНЬШЕНИЕ РИСКА ЛЕГОЧНЫХ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ЭФФЕКТОВ
•Использование низко — или изоосмолярных контрастных средств
•Избегать использования больших доз контрастных средств
3.3 ВОЗДЕЙСТВИЕ ЙОДСОДЕРЖАЩИХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ НА КРОВЬ И ЭНДОТЕЛИЙ
Воздействие йодированных контрастных средств на кровь и эндотелий дает важный клинически неблагоприятный эффект в виде тромбоза.
Считается, что:
•все контрастные препараты, особенно ионные, имеют свойства антикоагулянта;
•высоко осмолярные ионные контрастные препараты могут вызвать тромбоз из-за повреждения эндотелия, особенно при флебографических процедурах;
•лекарства и интервенционные устройства уменьшают риск тромбоэмболических осложнения при интервенционных процедурах и минимизируют значение побочных эффектов контрастных средств.
Руководящие принципы для профилактики возможных тромбоэмболических осложнений
•Тщательное соблюдение техники проведения ангиографических процедур является обязательным и наиболее важным фактором в сокращении тромбоэмболических осложнений.
•Низко — или изоосмолярные контрастные средства должны использоваться для диагностики и интервенционных ангиографических процедур, включая флебографию.
3.4 КОНТРАСТНЫЕ СРЕДСТВА И КАТЕХОЛАМИН ПРОДУЦИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ (ФЕОХРОМОЦИТОМА И ПАРАНГАНГЛИОМА)
Подготовка:
1Перед внутривенным введением контрастных средств (йод- или гадолиний содержащих) — никакой подготовки не требуется.
2Перед внутриартериальном введением йодсодержащих контрастных средств рекомендуется оральный приём aльфа- и бета-блокаторов под наблюдением лечащего врача.
Йодсодержащие контрастные средства: неионные.
Гадолинийсодержащие контрастные средства: любые, ионные или неионные
3.5 БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ
1Йодсодержащие контрастные средства могут быть применены только в исключительных случаях у беременных женщин, если нельзя обойтись без рентгенографических исследований.
2После введения йодсодержащих контрастных средств во время беременности тиреоидная функция должна быть проверена в первую неделю неонатального периода.
1При необходимости магнитно-резонансного исследования гадолиний содержащие контрастные средства могут быть применены у беременной женщины.
2После введения гадолиний содержащих контрастных средств во время беременности необходимости в проведении неонатальных тестов нет.
ЛАКТАЦИЯ
Кормление грудью может быть продолжено в обычном режиме, когда йодсодержащее контрастное средство введено кормящей матери
После использования гадолиний содержащих контрастных средств у кормящей матери кормление грудью должно быть прекращено на 24 часа.
БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ У МАТЕРЕЙ С ПОЧЕЧНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ
Смотрите «Почечные неблагоприятные реакции» (см 2.1.). Никаких дополнительных предосторожностей для плода и новорожденного не требуются.
Не назначать гадолиний содержащие контрастные средства
3.6 ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВАМИ И КЛИНИЧЕСКИМИ ТЕСТАМИ
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Изучение лекарственного анамнеза. Ведение и сохранение записей о проведенных инъекциях (время введения, доза и название йодсодержащего контрастного средства).
Никогда не смешивать контрастные средства с другими лекарствами во флаконах и шприцах
Лекарства, требующие специального внимания
МЕТФОРМИН
Обратитесь к «Почечным неблагоприятным реакциям» (2.1.)
НЕФРОТОКСИЧЕСКИЕ СРЕДСТВ
Циклоспорин
Цисплатина
Аминогликозиды
Нестероидные противовоспалительные средства
Обратитесь к «Почечным неблагоприятным реакциям» раздел (2.1.)
БЕТА-БЛОКАТОРЫ
Бета-блокаторы могут ослабить ответ на лечение бронхоспазма, индуцируемого контрастными средствами и ответ на адреналин
ИНТЕРЛЕЙКИН-2
Обратитесь к «Поздним неблагоприятным реакциям» (1.2.).
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
Не проводятся неотложные биохимические анализы крови и мочи собранные в течение 24 часов от введения контрастных средств
ИССЛЕДОВАНИЯ И/ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ ИЗОТОПАМИ
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Пациентам, получающим терапию радиоактивным йодом нельзя вводить йодсодержащие контрастные средства в последние два месяца до начала лечения. Изотопы, визуализирующие щитовидную железу, не должны применяться в течение двух месяцев после использования йодсодержащих РКС.
КОСТИ, ЭРИТРОЦИТЫ, МЕЧЕНЫЕ ИЗОТОПАМИ
Избегать введения йодсодержащих контрастных средств в предшествующие 24 часа перед исследованием с изотопами.
3.7 БЕЗОПАСНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ
ОСНОВНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
Ультразвуковые контрастные средства, в общем, безопасны.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Тяжелые степени сердечных заболеваний (3-4 степени по Нью-Йоркской классификации)
ТИП И СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ РЕАКЦИЙ
•Большинство реакций слабо выражены, например, ощущение теплоты и работы сердца, измененный вкус, головная боль и тошнота и проходят самостоятельно.
•Тяжёлые острые реакции встречаются редко и подобны реакциям после введения йод- и гадолиний содержащих контрастных средств (см 1.1).
МЕРЫ ПО УМЕНЬШЕНИЮ РИСКА
•Уточняют наличие в анамнезе непереносимости любого из компонентов контрастного средства.
•Используют самый низкий уровень акустической мощности и короткое время для проведения ультразвукового сканирования.
ЛЕЧЕНИЕ
При возникновении серьёзных побочных реакций обратитесь к главе 1.1 «Побочные реакции внепочечные»
3.8 БЕЗОПАСНОСТЬ КОНТРАСТНЫХ СРЕДСТВ НА ОСНОВЕ БАРИЯ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Угроза целостности стенки кишки:
Использовать йодированные водорастворимые средства.
У новорожденных и пациентов с риском затеков в средостение и легкие использовать низко- или изоосмолярные контрастные средства
Предшествующие аллергические реакции на препараты бария
Использовать йодсодержащиеводорастворимые контрастныесредства и быть готовым клечению побочных реакций.
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ
Стриктуры кишки
Использовать только малые количества бариевой взвеси
Выраженный колит
Избегать применения бариевых клизм
OСЛОЖНЕНИЯ
Снижение моторики кишечника
Увеличить потребление жидкости
Венозная интравазация
•Ранняя диагностика и наблюдение.
•Антибиотики и внутривенные жидкости
•Может потребоваться неотложное лечение
Аспирация
•Бронхоскопия для эвакуации больших количеств аспирированной бариевой взвеси.
•Физиотерапия органов грудной клетки.
•Антибиотики
Источник: