1) ФИО и возраст пациента.
2) Общая оценка рентгенограммы
Методика.
— рентгеноскопия
— рентгенография (обзорная, прицельная рентгенограмма).
— суперэкспонированная рентгенограмма.
— томограмма.
— бронхограмма.
— компьютерная томограмма.
— ангиограмма.
Указание исследуемых органов (органы грудной полости).
Проекция исследования (прямая, боковая, косая, латеропозиция).
Качество снимка (контрастность, резкость, жесткость лучей, правильность укладки).
3) Изучение легких.
Определение формы грудной клетки (обычная, в виде колокола, бочкообразная).
Оценка объема легких (не изменен, легкое или его часть увеличена, уменьшена).
Установление состояние легочных полей (прозрачны, затемнение, просветление).
Анализ легочного рисунка (не изменен, усилен, ослаблен, деформирован).
Анализ корней легких (структурность, ширина, расположение, увеличение лимфатических узлов, диаметр сосудов).
Функциональное состояние при рентгеноскопии (дыхательные движения ребер, диафрагмы, изменение легочного рисунка при дыхании)
Выявление и описание патологических синдромов.
1) Теневая картина
Затемнение.
Просветление.
2) Локализация
По долям
По сегментам.
3) Размеры в сантиметрах (указывается не менее двух размеров).
4) Форма
Округлая.
Овальная.
Неправильная.
Треугольная.
5) Контуры
Ровные или неровные
Четкие или нечеткие
6) Интенсивность
Слабая
Средняя
Высокая
Известковой плотности
Металлической плотности
7) Структура тени.
Однородная
Неоднородная
8) Функциональные признаки при рентгеноскопии
9) Изменение формы круглой тени при дыхании – при жидкостных образованиях (кистах).
10) Пульсация тени при сосудистых образованиях (аневризмах, ангиомах) и др.
11) Соотношение патологических изменений с окружающими тканями:
Усиление легочного рисунка в окружающих тканях
Ободок просветления вокруг круглой тени за счет оттеснения соседних тканей
Оттеснение или раздвигание бронхов или сосудов и т.д.
Очаги отсева.
4) Изучение органов средостения
1) Расположение
Не смещено
Смещено (в сторону патологических изменений в легких или в противоположную сторону).
2) Размеры:
Не увеличены
Расширены за счет левого желудочка или других отделов сердца;
Расширено вправо или влево в верхнем, среднем или нижнем отделах.
3) Конфигурация
Не изменена
Если изменена, то это может быть за счет объемных образований сердца, сосудов, лимфатических узлов и др.
4) Контуры.
Ровные
Неровные
5) Функциональное состояние при рентгеноскопии
Ритм сердечных сокращений
Толчкообразное смещение средостения при выдохе в сторону ателектаза и т.д.
5) Изучение стенок грудной полости.
1) Состояние синусов плевры
Свободны
Содержат жидкость
Имеют плевро-диафрагмальные спайки.
2) Состояние мягких тканей
Не изменены
Увеличены
Имеется подкожная эмфизема
Инородные тела и др.
3) Состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса
Расположение костей
Форма
Контуры
Структура
Наличие сросшихся или несрохшихся переломов.
4) Состояние диафрагмы
Расположение обычное
Смещение проксимально на одно межреберье и т.д.
Купола имеют ровные контуры или деформированы плевродиафрагмальными спайками.
Подвижность диафрагмы при рентгеноскопии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ об использовании дополнительных методик.
ОПИСАНИЕ дополнительных методик и методов подтверждение или уточнение описанной прежде картины, описание вновь выявленных патологических признаков.
ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (например, пневмоторакс, паренхиматозная пневмония, центральный экзобронхиальный рак без метастазов, периферический рак, эхинококк в невскрывшейся фазе или др)