• Введение
  • Стандартный протокол и анкетирование
  • Лексикон при описании маммографии, УЗИ и МРТ молочных желез.
  • Категории Birads
  • Лексикон на ММГ, УЗИ, МРТ
  • Маммография
    • Лексикон при описании маммографии
    • Образование
    • Нарушение архитектоники
    • Асимметрия
    • Кальцификация
    • Дополнительные признаки
    • Специальные кейсы
  • УЗИ
    • Лексикон при описании УЗИ
  • Лексикон при описании МРТ молочных желез
  • Birads и МРТ
  • Случаи
    • Birads 0
    • Birads 1
    • Birads 2
    • Birads 3
    • Birads 4
    • Birads 5
    • Birads 6
  • Локализация 
  • Измерение размеров
  • Написание заключения
  • Примеры

Введение:

Рак молочной железы (РМЖ) занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости и первое – в структуре онкологической смертности женского населения. Диагностика РМЖ традиционно основана на трех китах – клинический осмотр, маммография (МГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) молочной железы (МЖ).

Для правильной трактовки результатов маммограмм необходимо наличие следующей информации:

  • результатов клинического обследования гинеколога с осмотром молочных желез (выявление изменений кожи и сосков, пальпируемых образований, лимфоаденопатии), уточнение данных анамнеза, гормонального статуса;
  • заполненной пациенткой анкеты скриннинговой ММГ.

Анкета онкоскрининга


Результат скриннинговой маммографии должен быть оформлен в виде стандартизированного протокола. Для исключения пропусков патологии и неправильной интерпретации при расшифровке ММГ целесообразно применять независимую расшифровку снимков двумя врачами (предпочтительно) или повторную (одним врачом через день) с обязательным учетом и сопоставлением результатов предыдущего обследования.


Протокол описания маммограмм должен включать: 

  1. Показания к исследованию (скриннинговое, диагностическое);
  2. Оценка типа структуры молочной железы (МЖ);
  3. Оценка кожи, сосков, характера изменений структурных элементов, протоков, лимфоузлов. Описание выявленной патологии: очаговых изменений, кальцинатов, измененных лимфатических узлов;
  4. Сравнение с предыдущими ММГ;
  5. Заключение с определением категории BI-RADS;
  6. Рекомендации в отношении дополнительных исследований, консультаций специалистов, сроков следующего обследования.

Для написания заключения используется система BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), и переводе на русский язык — это система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы.

Таблица №1 — категории оценки BI-RADS и соответствующие им рекомендации.

Снимок экрана 2017-03-15 в 18.13.36


Лексикон или терминология BIRADS

Перед тем как ознакомится с классификацией основанной на наличии патологических признаков, надо освоить самое главное: правильную терминологию понятную как радиологам, так и клиницистам. Такая терминология должна быть стандартизированной, не терпящей двоякого толкования. Это и есть основная задача системы BIRADS. Протоколы описания маммографии/УЗИ/МРТ молочных желёз должны быть изложены структурно, по чёткому стандарту и подчинятся определённым критериям описания, по которым и будет выносится заключение и высказываться рекомендации.


Лексикон при описании маммограмм


Тип строения железы

А. Преобладает жировая ткань.
B. Рассеянные участки фиброзной и железистой ткани.
C. Железа неоднородной плотности с недифференцированными включениями.
D. Железа крайне высокой плотности, на фоне чего затруднена визуализация изменений.


Образование (англ. mass)


Форма:

  • Овальная (включая дольчатую)
  • -округлая (round)
  • -овальная (oval)
  • -иррегулярная (неправильная — irregular).

Контур или края:

  • хорошо определяемые (чёткие, ровные)
  • нечёткие, частично перекрытые окружающими тканями
  • микролобулярные (ровные, с небольшими втяжениями по контуру)
  • плохо определяемые, неопределимые (образование более похоже на инфильтрацию)
  • спикулы

Плотность образования (плотность образования описывается в сравнении с окружающей тканью железы):

  • жировой плотности
  • гиподенсое образование или низкой плотности, но не плотности жира
  • изоденсное образование, плотность образования соответствует плотности окружающих фибро-гландулярных тканей железы
  • гиперденсное, плотность образования превышает плотность окружающих тканей железы

Кальцификаты

Типично доброкачественные:

  • кожные кальцинаты (для подтверждения кальцинатов кожи необходимы дополнительные снимки для выведения их на контур).
  • сосудистые кальцинаты — в виде параллельных линий.
  • кальцинаты по типу «попкорна» (более 2-3 мм в диаметре) — инволютивные кальцинированные фиброаденомы;
  • крупные палочковидные кальцинаты (более 1мм в диаметре), в виде сплошных или прерывистых тяжей.
  • круглые кальцинаты могут быть разного размера.
  • кольцевидные или по типу «яичной скорлупы» (жировые кисты, участки жирового некроза, кальцификация секрета в протоках);
  • дистрофические кальцинаты в месте травматического повреждения или после облучения.
  • «молочко кальция» — это осаждение кальция в кистах.
  • кальцинаты швов.

Кальцинаты, подозрительные на наличие злокачественного процесса:

  • мелкие аморфные (бесформенные с размытыми краями) гетерогенные кальцинаты.
  • крупные неоднородные кальцинаты, имеющие неправильную форму, склонные к слиянию, крупнее 5 мм в диаметре.
  • полиморфные или гетерогенные кальцинаты (различной формы и размера), чаще менее 0,5 мм в диаметре);
  • «протоковые» — мелкие линейные или ветвящиеся кальцинаты
  • микрокальцинаты (0,05-0,1 мм в диаметре).

Описание распределения кальцинатов при ММГ:

  • 1. Диффузное — рассеянное по всей МЖ.
  • 2. Региональное распределение – на большом участке МЖ (более 2 кубических сантиметров, не являющемся зоной ветвления одного протока.
  • 3. Сгруппированные кальцинаты (не менее 5 на площади до 1 кубического сантиметра).
  • 4. Линейное распределение — в виде дорожки или линии с разветвлением.
  • 5. Сегментарное распределение — в пределах одного или нескольких протоков.

Нарушение архитектоники


Ассиметрии

  • Общая ассиметрия
  • Глобальная асимметрия
  • Очаговая или фокальная асимметрия
  • Развивающаяся асимметрия

Интрамаммарный лимфатический узел


Образование кожи


Солитарно расширенный проток


Дополнительные признаки

  • Втяжение кожи
  • Втяжение соска
  • Утолщение кожи
  • Утолщение трабекул
  • Подмышечная лимфоаденопатия
  • Нарушение архитектоники
  • Кальцификация

Локализация

  • Расположение
  • Квадрант и стрелка часов
  • Глубина
  • Расстояние от соска

Лексикон при описании УЗИ молочных желез


Тип строения железы

  • Гомогенная эхоструктура — жир
  • Гомогенная структура — участки фиброзной и железистой ткани
  • Гетерогенная эхоструктура

Образование (англ. mass)

Форма:

  • овальная (включая дольчатую)
  • округлая (round)
  • овальная (oval)
  • иррегулярная (неправильная — irregular).

Ориентация:

  • Параллельная
  • Непараллельная

Контур или края:

  • хорошо определяемые (чёткие, ровные)
  • нечёткие, частично перекрытые окружающими тканями
  • микролобулярные (ровные, с небольшими втяжениями по контуру)
  • плохо определяемые, неопределимые (образование более похоже на инфильтрацию)
  • спикулы

Эхо-паттерн

  • анэхогенный
  • гиперэхогенный
  • кистозный или солидный компонент
  • гипоэхогенный
  • изоэхогенный
  • гетерогенный

Кальцификаты

  • Кальцификаты в образовании
  • Кальцификаты вне образования
  • Внутрипроточные кальцификаты

Дополнительные признаки


Нарушение архитектоники


Изменение кожи

  • Втяжение кожи
  • Утолщение кожи

Патологические изменения протока


Отек


Васкуляризация

  • Отсутствует
  • Внутренняя васкуляризация
  • Васкуляризация по ободку

Упругость

  • Мягкая
  • Средняя
  • Твердая

Специальные случаи

  • Простая киста
  • Множественные микрокисты
  • Сложная киста
  • Образование в или на коже
  • Инородное тело, включая импланты
  • Интрамаммарные лимфатические узлы
  • Подмышечные лимфатические узлы
  • Изменения сосудов Артериовенозные мальформации
    Болезнь Мондора
  • Скопление жидкости после операции
  • Жировой некроз

Лексикон при описании МРТ молочных желез


Количество железисто-фиброзной ткани

Железы практически полностью состоят:

  • из жировой ткани
  • отдельные участки железисто-фиброзной ткани
  • гетерогенно плотные железы
  • чрезвычайно плотные железы

Фоновое контрастное усиление паренхимы 
Степень:

  • минимальное
  • слабое
  • умеренное
  • выраженное

Симметричность контрастного усиление

  • симметричное
  • асимметричное

Очаг (англ. focus) — это точечное усиление, которое можно характеризовать


Образование (англ. mass) —

Форма:

  • Овальная (включая дольчатую)
  • -округлая (round)
  • -овальная (oval)
  • иррегулярная (неправильная — irregular).

Контур или края:

  • -хорошо определяемые (чёткие, ровные)
  • -нечёткие, частично перекрытые окружающими тканями
  • -микролобулярные (ровные, с небольшими втяжениями по контуру)
  • -плохо определяемые, неопределимые (образование более похоже на инфильтрацию)
  • -спикулы

Зона контрастирования (англ. non-mass enhancement) Распределение:

  • очаговое
  • линейное
  • сегментарное
  • регионарное
  • мультирегионарное
  • диффузное

Паттерн контрастного усиления:

  • гомогенный
  • гетерогенный
  • сливной
  • сгруппированные кольца

Интрамаммарный лимфоузел — это четко отграниченное, равномерно усиливающееся образование с жировыми воротами (обычно ≤ 1 см)


Кожные образования — это доброкачественные усиливающиеся структуры на коже


Неусиливающиеся структуры

  • Высокая интенсивность сигнала от протоков на доконтрастных Т1- ВИ
  • Киста
  • Постоперационные скопления (гематома/серома)
  • Посттерапевтическое утолщение кожи и трабекулярные утолщения
  • Неусиливающееся образование
  • Нарушение архитектоники
  • Выпадение сигнала от инородных тел, клипс и т. п.

Дополнительные признаки

  • Втяжение соска
  • Инвазия соска
  • Втяжение кожи
  • Утолщение кожи
  • Инвазия кожи (прямая инвазия,
    воспалительный рак)
  • Подмышечная лимфаденопатия
  • Инвазия грудных мышц
  • Инвазия грудной стенки
  • Нарушение архитектоники

    Жиросодержащие структуры

  • Лимфоузел (нормальный, патологический).
  • Жировой некроз
  • Гамартома
  • Постоперационная серома/гематома с жиром

Локализация поражения

  • Расположение
  • Глубина

Описание кинетической кривой медленное накопление


Начальная фаза:

  • умеренное накопление
  • быстрое накопление

Отсроченная фаза:

  • нарастающая кривая
  • плато
  • вымывание

Категории оценки BI-RADS и соответствующие им рекомендации.

Категории оценки BI-RADS

Рекомендация

Вероятность рака

Категория 0 – требуется дополнительная визуализация

Повторить исследование

Не определена

Категория 1 – нет изменений

Обычное наблюдение

0 %

Категория 2 – доброкачественные изменения

Обычное наблюдение

0 %

Категория 3 – вероятно, доброкачественные изменения

Повторное обследование через короткий интервал времени (6 мес)

0-2%

Категория 4 – подозрение на рак

Биопсия

Категория 4А

Мало подозрительные изменения

2-10%

Категория 4B

Подозрительные изменения

10-50%

Категория 4C

Крайне подозрительные изменения

50-95%

Категория 5 – характерно для рака

Биопсия

Выше 95%

Категория 6 – подтвержденный биопсией рак

Хирургическое лечение, если показано

Определена

Ниже представлен пример

Пример 1


Маммография

Протокол описания маммограмм должен включать: 

  • 1. Показания к исследованию (скриннинговое, диагностическое);
  • 2. Оценка типа структуры молочной железы (МЖ);
  • 3. Оценка кожи, сосков, характера изменений структурных элементов, протоков, лимфоузлов. Описание выявленной патологии: очаговых изменений, кальцинатов, измененных лимфатических узлов;
  • 4. Сравнение с предыдущими ММГ;
  • 5. Заключение с определением категории BI-RADS;
  • 6. Рекомендации в отношении дополнительных исследований, консультаций специалистов, сроков следующего обследования.

Расположение маммограмм на негатоскопе/экране монитора и при печати снимков должно быть в зеркальном отражении, симметрично с четкой маркировкой: ММГ в прямых проекциях – «П» и «Л» в наружных отделах, в косых проекциях – «ПК» и «ЛК» в верхних квадрантах.

Расположение маммограммКритерии качества маммограмм: правильная маркировка, четкая дифференциация всех структур железы. На краниокаудальной ММГ — выведение соска на контур по центру, максимальный захват всей железы до грудной мышцы. На косой ММГ — выведение соска на контур, визуализация грудной мышцы до перпендикуляра, опущенного из соска, угол между краем пленки, примыкающим к грудной стенке и грудной мышцей примерно 20 градусов. Отсутствие на снимках складок кожи.

Расположение


Типы строения молочных желёз при ММГ: 

Тип 1: Молочные железы с преимущественным жировым компонентом фиброзно-железистой ткани менее 25% объема МЖ.

Тип 2: Есть очаги фиброзно-железистой ткани, занимающие от 25 до 50% объема МЖ. 

Тип 3: Фиброзно-железистая ткань занимает от 51 до 75% площади маммограммы, что может затруднить выявление небольших образований. 

Тип4: Очень плотные молочные железы, процент фиброзно-железистой ткани более 75% объема МЖ, что значительно снижает чувствительность ММГ. 

Тип5: Наличие имплантатов молочных желёз.

Ниже представлен пример.

Структура молочной железы

Ниже также представлен пример, на котором наглядны представлены молочные железы, относящиеся к одному типу строения, но с разным содержанием железисто-фиброзной ткани в структуре.

Структура молочной железы до 50


Образование по данным маммографии 

Образование — это объемная структура, выявляемая в 2-х проекциях (только в двух проекциях) и характеризующаяся формой, контурами (краями), плотностью образования и размером.

Ниже представлена гамартома, которая также известна фиброаденолипома

Образование масс


При определении патологического очага только на одной проекции, его нельзя назвать объёмным образованием, и в данном случае правомерно использовать термин «плотность» (density/abnormal density) с указанием её локализации. В таких случать необходимо либо доказать, что это образование, либо опровергнуть. В любом случае необходимо дополнительное дообследование (таргетные снимки с компрессией, УЗИ и т.д.).


Форма:

  • овальной (включая дольчатую)
  • округлой (round)
  • иррегулярной (неправильная — irregular).

Форма

Анализ формы

Округлая и овальная формы более характерны для доброкачественных новообразований. Неправильная форма чаще встречается при злокачественных процессах. Дольчатая форма образования может при- сутствовать как при злокачественных, так и при доброкачественных процессах, отражая анатомические особенности роста опухоли.


 Контуры (края)

  • хорошо определяемыми (чёткие, ровные)
  • нечёткими, частично перекрытые окружающими тканями
  • микролобулярными (ровные, с небольшими втяжениями по контуру)
  • плохо определяемыми, неопределимыми (образование более похоже на инфильтрацию)
  • спикулами

края

Анализ контура

Капсула при округлых и овальных узловых образованиях в молочной железе четко дифференцируется при наличии жировой ткани в структуре уплотнения.

Наличие ободка просветления (полного или частичного) в большинстве случаев свидетельствует о доброкачественности процесса (за исключением быстро растущих узловых РМЖ). Ободок просветления лучше визуализируется на прицельных снимках с дозированной компрессией.

Четкость контура образования указывает в основном на доброкачественность процесса (исключая внутрикистозный РМЖ, саркому, медуллярную карциному и т. д.). Применение дополнительных методов обследования (УЗИ) позволяет дифференцировать различные объемные образования с четким контуром.

Нечеткость контура узлового образования связана с инфильтрацией окружающих тканей, усилением сосудистого рисунка.

В большинстве случаев нечеткость контура указывает на злокачественность процесса (особенно при спикулообразных тяжах), однако при выявлении «хвоста кометы» необходимы дополнительные исследования – сонография, так как нечеткость контура может встречаться при фиброаденомах, кистах, гематомах, РМЖ в кисте и т. д.

Ниже на представленном снимке визуализируется симптом хвоста кометы.

Хвост кометы

Размытость контура образования встречается при злокачественных опухолях молочной железы и воспалительных заболеваниях (абсцесс).

Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только жировая ткань может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном молочной железы. Поэтому диагностика липом, жировых кист, галактоцеле и т. д. не представляет трудностей.

Высокое интенсивное затемнение на снимке вызывает любой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка (доброкачественная опухоль, киста, РМЖ, саркома и т. д.).

Затемнения неоднородной плотности обусловлены наличием жировых элементов в патологическом очаге и встречаются при фиброаденолипомах, листовидных опухолях, галактоцеле, гамартомах, увеличении лимфатических узлов.

Только анализ контура, состояния окружающих тканей, структуры образования не всегда позволяет дифференцировать различные процессы в молочной железе. Часто приходится прибегать к УЗ-исследованию. Именно в таких случаях необходимо пользоваться BI-RADS-категорией 0. Необходимость дополнительного исследования.

Большинство непальпируемых РМЖ выявляется как маленькие (менее 10 мм) звездчатые структуры. При выявлении тяжистых звездчатых изменений необходим тщательный анализ полученной информации. В первую очередь нужно убедиться, что данные изменения не являются суммацией теней различных структур ткани молочной железы. Для этого необходимо сделать дополнительные прицельные снимки и снимки с увеличением. При подтверждении изменений на дополнительных снимках следует анализ структуры звездчатого поражения. Возможно выявление двух вариантов: «черная звезда» – отсутствует плотный центр в центральной части, множественные овальные или округлые участки просветления, лучистые структуры имеют множество параллельных мелких линий (подобно метле), никогда не достигают кожи; «белая звезда» – плотная центральная часть, выраженные спикулы во всех направлениях, которые достигают кожи.

Выявление «белой звезды» крайне подозрительно на рак молочной железы и требует морфологической верификации. При обнаружении «черной звезды» необходимо выяснить наличие предварительных хирургических вмешательств и пункций в этой зоне молочной железы для проведения дифференциальной диагностики между посттравматическим жировым некрозом (фиброзом после хирургической операции) и РМЖ.


Плотность образования 

Анализ плотности (соотношение степени рентгеновского ослабления сигнала зоны поражения относительно ослабления сигнала от равного объема железистой ткани молочной железы):

  • жировой плотности
  • гиподенсое образование или низкой плотности, но не плотности жира
  • изоденсное образование, плотность образования соответствует плотности окружающих фибро-гландулярных тканей железы
  • гиперденсное, плотность образования превышает плотность окружающих тканей железы

плотность

Ниже представлены множественные гиподенсные образования в правой молочной железе.Гиподенсное образование
Ниже гиперденсное образование неправильной формы и спикулообразными контурами. Также обратите внимание на фокусное вытяжение кожи. Данное образование относится к группе BIRADS-5 и является инвазивным протоковым раком.
Гиперденсное образование

Нарушение архитектоники

Термин нарушения архитектоники используется при описании участка ткани молочной железы с нарушением привычной анатомической структуры:
  • изменен нормальный ход стромальных элементов и структуры паренхимы
  • фокальное втяжение или/и деформация
  • имеется локальная звездчатость, отмечаемая в 2-х проекциях,
  • образование не визуализируется.

Дифференциальный диагноз при нарушении архитектоники

  • радиальные рубцовые изменения
  • инвазивная протоковая карцинома

Нарушение архитектоники — это состояние также порой сопряжено в сочетании с развитием злокачественного объемного процесса (в том числе карциномы).

В ниже представленном случае нарушение архитектоники, указанная в желтом кругу обусловленна рубцовыми изменения после резекции, что подтвердилось гистологией.
a53b952ee3a962_4-scar

Асимметрия

Классификация

Асимметрия выявляемая на одной проекции рассматривают, как общую асимметрию.
Ассиметрия выявляемая на двух проекциях бывает:
  • Фокальная асимметрия
  • Глобальная асимметрия
  • Развивающаяся  асимметрия

Общая асимметрия — объем железистой ткани в одной МЖ значительно больше. При отсутствии нарушения архитектоники, злокачественных кальцинатов и пальпируемого образования — вариант нормального строения.

Фокальная или очаговая асимметрия — участок железистой ткани, определяемый в 2-х проекциях, без наличия определённых границ и который нельзя описать как образование (нет всех критериев определения объёмного образования). Может оказаться нормальным участком ткани МЖ, доброкачественной находкой (рубец после биопсии), так и признаком злокачественного процесса.

При глобальной асимметрии в патологический процесс вовлечено более, чем четверть молочной железы. Наиболее частые причины данной патологии — это вариант нормы, доброкачественной находкой (рубец после биопсии), псевдоангиоматозная гиперплазия.

Развивающаяся или нарастающая асимметрия. Данный термин используют при сравнении с предыдущими исследованиями, когда изменения ранее были менее выражены.

Ниже представлены маммограммы левой и правой молочной железы в двух проекциях, на которых визуализируется асимметричность, но по данным УЗИ признаков объемного образования не были выявлены.
ассиметричность

Ниже представлен другой пример глобальной асимметрии.
У данного пациента — это не вариант нормы, а признак неблагоприятного прогноза в связи с тем, что визуализируется следующее:
  • утолщение кожи
  • утолщение междольковых перегородок
  • втяжение соска

Все выше перечисленные характерны для злокачественного образования.

На УЗИ были выявлены множественные мелкие образования, что соответствует в большей степени аденокарциноме. После  ПЭТ/КТ был поставлен диффузная инфильтративная карцинома.

a53b955ae9bcd6_6-asymmetry


Дифференциальный диагноз: асимметрия или образование.  

Все типы асимметрии имеют разные типы контуров или краев в отличии от образований также не имеют признаков объемного образования. Для асимметрии характерно унилатеральное расположение без зеркальной корреляции в противоположной железе и строение аналогичное области фиброзно-железистой ткани.

При асимметрии граница патологических изменений вогнутая, а структура неоднородная (гиперплотные области и включения жира). В то время, как при образованиях внешние границы — выпуклые, что касаемо структуры плотность в центре выше, чем на периферии.

При описании асимметрии термин плотность некорректно использовать так, как данный термин используют при описании объемных образований в сравнении с обычной железистой тканью.


Кальцификация

По данным BI-RADS — 2013 кальцификаты принято разделять следующим образом (представлено ниже в таблице):
Классифация

Доброкачественные кальцификаты:

  • кожные кальцинаты
  • сосудистые кальцинаты
  • кальцинаты по типу «попкорна»
  • крупные палочковидные кальцинаты
  • круглые кальцинаты кольцевидные или по типу «яичной скорлупы»
  • дистрофические кальцинаты
  • «молочко кальция»
  • кальцинаты швов или пунктатов.

Типично доброкачественные кальцинаты

  • кальцинаты по типу «попкорна» (более 2-3 мм в диаметре) — инволютивные кальцинированные фиброаденомы;
  • сосудистые кальцинаты — в виде параллельных линий. При только начинающемся процессе, кальцинаты могут располагаться только вдоль одной стенки, распределяясь по типу «дорожки». В этом случае нужно проследить ход сосуда, иначе они считаются подозрительными на злокачественные протоковые кальцинаты;
  • крупные палочковидные кальцинаты (более 1мм в диаметре), в виде сплошных или прерывистых тяжей. Располагаются по ходу протоков, сходятся по направлению к соску. У женщин старше 60 лет образуются в расширенных протоках;
  • круглые кальцинаты могут быть разного размера, они считаются доброкачественными, если расположены беспорядочно. При выявлении изолированных групп мелких кальцинатов следует убедиться в отсутствии динамики при сравнении с предыдущими ММГ; 
  • кожные кальцинаты (для подтверждения кальцинатов кожи необходимы дополнительные снимки для выведения их на контур);
  • кольцевидные или по типу «яичной скорлупы» (жировые кисты, участки жирового некроза, кальцификация секрета в протоках);
  • «молочко кальция» — это осаждение кальция в кистах. В прямой проекции их проявления не типичны — рыхлые, округлые, бесформенные. В косой проекции — полулунной формы с вогнутой поверхностью (подчеркивая стенки кист). Главный признак — отличие формы в зависимости от проекции;
  • кальцинаты швов;
  • дистрофические кальцинаты в месте травматического повреждения или после облучения. Характерна неправильная форма, размер более 0,5 мм в диаметре.

Злокачественные кальцинаты

  • аморфные кальцинаты
  • крупные неоднородные кальцинаты
  • полиморфные кальцинаты
  • «протоковые» мелкие линейные кальцинаты
  • «протоковые» мелкие ветвящиеся кальцинаты
Кальцинаты, подозрительные на наличие злокачественного процесса
  • мелкие аморфные (бесформенные с размытыми краями) гетерогенные кальцинаты. При диффузном, двухстороннем распространении — вероятнее доброкачественного характера. Сгруппированные, с сегментарным или линейным распределением — подозрение на злокачественный процесс;
  • крупные неоднородные кальцинаты, имеющие неправильную форму, склонные к слиянию, крупнее 5 мм в диаметре. Могут быть признаком злокачественных образований или формирующихся дистрофических кальцинатов. 
  • полиморфные или гетерогенные кальцинаты (различной формы и размера), чаще менее 0,5 мм в диаметре);
  •  «протоковые» — мелкие линейные или ветвящиеся кальцинаты, длиной до 1 мм, в виде прерывающейся или пунктирной линии (заполнение раковыми клетками просвета протоков).

Описание распределения кальцинатов:

  • 1. Диффузное — рассеянное по всей МЖ.
  • 2. Региональное распределение – на большом участке МЖ (более 2 кубических сантиметров, не являющемся зоной ветвления одного протока.
  • 3. Сгруппированные кальцинаты (не менее 5 на площади до 1 кубического сантиметра).
  • 4. Линейное распределение — в виде дорожки или линии с разветвлением.
  • 5. Сегментарное распределение — в пределах одного или нескольких протоков.

Распределение кальцинатов


Ниже представлен пример кальцификации. Попробуйте описать патологическую кальцификацию, а затем продолжите чтение.

  • Морфология: представлены неоднородные кальцификаты, а также плеоморфные кальцификаты.
  • Распределение: часть кальцификатов распределены сгруппировано (<2cm), а часть имеет региональное распределение (>2cm), но про данные кальцификаты нельзя сказать, что они имеют линейное или сегментарное распределение.

Мультифокальная дуктальная карцинома с участками инвазивной карциномы.

Пример кальцификации


Описание локализации патологических признаков

Arrow
Arrow
Slider

Общепризнанной схемой для оказания локализации патологии в молочной железе является делением её на квадранты

  • верхний наружный,
  • верхний внутренний,
  • нижний наружный
  • нижний внутренний

По глубине определяют:

  • передний,
  • срединный (центральный)
  • задние отделы,
  • суб-ареоалярная зона.

Локализация

  • Расположение
  • Квадрант и стрелка часов
  • Глубина
  • Расстояние от соска

Для более точного указания локализации рекомендуется пользоваться схемой часового циферблата, а также указывать расстояние от патологических изменений до соска.

локализация

Измерение образования.

Ниже представлены, как неправильно (слева) и правильно (справа) измерять образование, используя правило — перпендикуляр к максимальному длинику. Также схематично представлены примеры и отличия измерения лимфатических узлов на маммограмме и УЗИ.

Измерение


Интрамаммарный лимфатический узел 

Интрамаммарный лимфатический узел — это округлое чётко отграниченное образование с центральным участком просветления или тонким рентгенопрозрачным «halo»

Arrow
Arrow
Slider


Образование кожи 

К образованиям кожи относят рубцы, родимые пятна, пирсинг и так далее, что обязательно должно быть заполнено в анкете.

Arrow
Arrow
Slider


Солитарно расширенный проток

Данные изменения характерны для следующих процессов:

  • физиологический лактостаз
  • дуктальная эктозия
  • злокачественное новообразование
Arrow
Arrow
Slider

Дополнительные признаки 

  • Втяжение кожи
  • Втяжение соска
  • Утолщение кожи
  • Утолщение трабекул
  • Подмышечная лимфоаденопатия
  • Нарушение архитектоники
  • Кальцификация

Втяжение кожи, соска и утолщение кожи в сочетании с наличием объемного образования высокой плотности и кальцинацией с линейным или сегментным распределением наиболее характерно для злокачественного процесса (BIRADS-5).

  • Утолщение кожи
Arrow
Arrow
Slider

  • Втяжение кожи

screen-capture-2(64)


  • Втяжение соска

Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее частой  причиной втяжения соска являются фиброзные изменения в околососковой области  (36,5%),  обусловленные жировым некрозом или плазмацитарным маститом за счет  утолщения и склерозирования стенок протоков и вовлечения их в  лимфоидно-плазмацитарный инфильтрат.  Впоследствии это приводит к склерозированию протоков и окружающих тканей и может вызвать при близком расположении к соску его втяжение.

Нередко  втяжение соска обусловлено  РМЖ, локализующимся  около соска.  В 22% случаев опухолевый узел располагается близко к соску  или при больших размерах опухоли имеется «дорожка» к соску и утолщенная втянутая ареола.

Втяжением соска могут сопровождаться рак Педжета и другие гистологические варианты рака молочной железы, хронический неспецифический мастит, цистаденопапилломыфиброаденомы, гинекомастия, узловой фибросклероз и такие редкие заболевания, как карциноид молочной железы, паразитарное поражение соска, синдром Шерешевского – Тернера.86478142b7bdd59e1bec3344317a4c_big_gallery


  • Утолщение трабекул

Утолщение трабекул обусловленно утолением фиброзных перегородок молочной железы.

screen-capture-3(33)


  • Подмышечная лимфоаденопатия

Наиболее часто лимфоаденопатия при раке молочной железы унилатеральная,  реже двухсторонняя. Для рака молочной железы в большей степени характерно кальцификация пораженных лимфатических узлов.

screen-capture-3(33)


  • Нарушение архитектоники

Термин нарушения архитектоники используется при описании участка ткани молочной железы с нарушением привычной анатомической структуры:
  • изменен нормальный ход стромальных элементов и структуры паренхимы
  • фокальное втяжение или/и деформация
  • имеется локальная звездчатость, отмечаемая в 2-х проекциях,
  • образование не визуализируется.

Дифференциальный диагноз при нарушении архитектоники

  • радиальные рубцовые изменения
  • инвазивная протоковая карцинома

Нарушение архитектоники — это состояние также порой сопряжено в сочетании с развитием злокачественного объемного процесса (в том числе карциномы).

В ниже представленном случае нарушение архитектоники, указанная в желтом кругу обусловленна рубцовыми изменения после резекции, что подтвердилось гистологией.
a53b952ee3a962_4-scar

  • Кальцификация

Причины, виды кальцификации описаны выше.

Arrow
Arrow
Slider

 

Категории оценки по данным ММГ и УЗИ

Таблица №2 — категории оценки по данным ММГ и УЗИ

Снимок экрана 2017-03-15 в 18.13.42

Категория 2

Снимок экрана 2017-03-15 в 18.13.47

Категория 3

Снимок экрана 2017-03-15 в 18.13.52

Категория 4 a, b

Снимок экрана 2017-03-15 в 18.13.57

Снимок экрана 2017-03-15 в 18.14.15

Категория 4с, 5, 6

Снимок экрана 2017-03-15 в 18.14.21


 

Источник:

  • ACR BI-RADS® Atlas Fifth Edition

  • Radiopaedia
  • Radiology Assistant
  • Radiografia
  • Методические рекомендации по оценке результатов рентгеновских маммографических, ультразвуковых и магнитно-резонансных исследований молочных желез. 

    Составители:

     Бендерская Н.А. — заведующий рентгенодиагностическим отделением БУЗ УР “Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР”;

    Палария Н.Л. — врач-рентгенолог БУЗ УР “Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР”;

    Кандрат И.А. — врач-рентгенолог БУЗ УР “Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР”;

    Желудова И.И. — заведующая отделением лучевой диагностики БУЗ УР «Городская клиническая больница № 9 МЗ УР».

  • Использование системы BI-RADS
    для интерпретации данных магнитно-резонансной маммографии при раке молочной железы С.А. Хоружик, к. м. н., доцент, врач-рентгенолог;
    С.В. Шиманец, м. н. с. диагностического отдела с группой лучевой диагностики;
    А.В. Карман, к. м. н., в. н. с., руководитель группы лучевой диагностики;
    Е.В. Шаповал, д. м. н., заведующая отделом онкомаммологии с онкогинекологической группой

  • Werner A. Kaiser Signs in MR-Mammography

    СТАНДАРТИЗАЦИЯ ИНТЕРПРЕТАЦИИ МАММОГРАФИЧЕСКОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ — Г. П. КОРЖЕНКОвА