Тактика ведения инциденталом надпочечников по данным КТ и МРТ

ИНСИДЕНТАЛОМЫ — это случайные находки в надпочечниках. 

• Инсиденталомы обнаруживаются в ≈5% от всех исследований. 
• Меньше 10% имеют эндокринные проявления и меньше 5% являются злокачественными. 
• До сих пор однозначно не ясно что делать: 
• — признаки доброкачественности = не дообследовать; 
• — нет динамики за год = высокая вероятность доброкачественности

• Поскольку надпочечники погружены в жир забрюшинного пространства, они отчетливо визуализируются при KT почти у каждого пациента, но нередко сливаются с изображением печени и с капсулой почки. Оба надпочечника локализуются в верхней части параренального пространсгва и окружены ренальной фасцией.        
• Правый надпочечник занимает переднемедиальное положение относительно верхнего полюса правой почки и находится несколько выше нее, в углу между правой долей печени и правой ножкой диафрагмы, сразу позади нижней полой вены. 
• Левый надпочечник располагается позади и латерально от аорты и расположен больше спереди и медиально, чем выше верхнего полюса левой почки. Иногда нижний полюс надпочечника располагается очень близко к сосудистой ножке почки. 

• Аксиальные КТ-срезы через надпочечники показывают, что каждый из них состоит из тела и двух ответвлений (ножек). 
• Правый надпочечник обычно отображается в виде линии или напоминает по форме запятую или имеет V-образную форму, тогда как левый надпочечник чаше треугольной или Y-образной формы. Контуры надпочечника слегка вогнутые и четкие. Иногда при МСКТ с контрастированием дифференцируют кортикальный и медуллярный слои надпочечников.  
• Вертикальный размер надпочечников достигает 4-6 см, ширина их - 2—3 см. Ножки имеют толщину 6-8 мм. Измерение желез не имеет значения вследствие широко варьирующих в норме размеров этих органов. Более важны для диагностики качественная оценка формы, размеров и контуров.

• Артерии:  
  • Верхние – из диафрагмальных артерий. 
  • Средние – из брюшной аорты. 
  • Нижние – из почечных артерий. 
• Вены: 
  • Слева в левую почечную вену или в низшую диафрагмальную вену. 
  • Справа – в нижнюю полую вену.

• Клубочковая зона производит минералокортикоиды. 
• Пучковая зона производит глюкокортикоиды. 
• Сетчатая зона производит гонадокортикоиды. 
• Мозговое вещество надпочечника производит катехоламины.

Мозговое вещество:

• адреналин, норадреналин, пептиды, выполняющие регуляторную функцию в центральной нервной системе и желудочно-кишечном тракте:
  • Вещество Р 
  • Вазоактивный интестинальный пептид 
  • Соматостатин 
  • Бета-энкефалин

Клубочковая зона:

• В клубочковой зоне образуются минералокортикоиды:
• Альдостерон 
• Кортикостерон — малоактивный глюкокортикоид, обладающий также некоторой минералкортикоидной активностью 
• Дезоксикортикостерон — малоактивный минералокортикоид 

Пучковая зона:

• В пучковой зоне образуются глюкокортикоиды:
• Кортизол 
• Кортизон 
• Глюкокортикоиды оказывают важное действие почти на все процессы обмена веществ. Они стимулируют образование глюкозы из жиров и аминокислот (глюконеогенез), угнетают воспалительные, иммунные и аллергические реакции, уменьшают разрастание соединительной ткани, а также повышают чувствительность органов чувств и возбудимость нервной системы.

Сетчатая зона:

• В сетчатой зоне производятся гонадокортикоиды (андрогены, являющиеся веществами — предшественниками эстрогенов). 
• Данные половые гормоны играют роль несколько иную, чем гормоны, выделяемые половыми железами. 
• Они активны до полового созревания и после созревания половых желёз; в том числе они влияют на развитие вторичных половых признаков.  
• Недостаток этих половых гормонов вызывает выпадение волос; избыток ведёт к вирилизации — появлению у человека черт, характерных для противоположного пола.

• Синдром Конна (альдостерома, первичный гиперальдостеронизм)
  • Чрезмерная продукция альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников  
  • ≈ 2% от всех И. ≈60% двусторонняя идиопатическая гиперплазия коры надпочечников
  • ≈35% аденома коры надпочечников, продуцирующая альдостерон 
  • Стойкая АГ, снижение плазменной активности ренина, возможна гипокалиемия 
• Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм, кушингоид)  
  • Хроническое воздействие избытка гормонов коры надпочечников (кортизола) 
  • От 2-15% аденом коры надпочечников производят кортизол. Размер часто до 2см. увеличение веса, увеличение жира, АГ, аменорея, гирсутизм, диабет, угри, слабость мышц. 
• Увеличение катехоламинов  
  • феохромоцитомы ≈3-6% от всех инциденталом
  • эпизодические головные боли, потоотделения и тахикардия, с или без АГ. 
  • диагноз ставят после 24-часовое измерение мочи на катехоламины и метанефрины 
• Верилизация и феминизация  
  • обычно связаны со злокачественными опухолями.

Основными методами исследования являются КТ и МРТ. 

На рентгенограмме возможно визуализировать надпочечники с кальцификацией. 

Ангиографию используют для заборы крови из вены надпочечников, чтобы разрешить вопрос при двухстороннем поражении о том какая из аденом функционирующая. 

УЗИ не является методом выбора для диагностики инциденталом надпочечников, но позволяет выполнять тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ. 

ОФЭКТ/КТ позволяет достоверно говорить об этиологии при размере образования от 2 см.

ПЭТ/КТ используется у пациентов в анамнезе, которых есть рак для поиска метастазов.

 Контрастирование внутривенное:  

• Объем контрастного препарата, 90-120 мл  
• Объем физиологического раствора, 50 мл (для двухколбового инжектора)
• Скорость введения, 4 мл/с

Задержка начала томографии - секунды  

• Портально-венозная фаза - 60-80 секунд.  
• Отсроченная фаза - 10-15 минут.

Подготовка кишечника 

• контрастирование кишечника рентген-позитивным препаратом:
• в течение 0,5 часа перед исследованием необходимо принять внутрь около 500 мл раствора контрастного вещества (20 мл йодсодержащего препарата на 500 мл воды);
• также может использоваться специальная суспензия сульфата бария для КТ. 

Контрастирование внутривенное:

• Объем контрастного препарата, 90-120 мл

• Объем физиологического раствора, 50 мл (для двухколбового инжектора)

• Скорость введения, 4 мл/с

• Задержка начала томографии - секунды

• Портально-венозная фаза - 60-80 секунд.

• Отсроченная фаза - 10-15 минут.

Фаза дыхания:

• задержка дыхания на вдохе.

Диапазон томографии:

• от диафрагмы до нижних полюсов почек.

Параметры томографии:

• коллимация 0,5-0,625 мм;

• многофазное исследование:

• нативное исследование (может выполняться при пониженном напряжении на рентгеновской трубке – 40-50 мАс);

• портально-венозная фаза (наиболее информативная для дифференциации очаговых образований надпочечников);

• отсроченная фаза (дифференциальная диагностика аденом надпочечников проводится с учетом степени вымывания контрастного препарата).

Реконструкция:

• у пациентов с избыточной массой тела рекомендуется проведение томографии с более высокими значениями напряжения на рентгеновской трубке (120-140 кВ) и реконструкция томограмм с толщиной среза 1,0-1,5 мм;

• многоплоскостные реконструкции во фронтальной и сагиттальной плоскостях

МРТ-протокол:

• В и противофазу T1-GRE-в аксиальной и коронарной плоскости. 
• HASTE (SSFSE) T2-изображения в аксиальной и коронарной плоскости.  
• T1 FS GRE
• Постконтрастные T1FS 

Наибольшее значение имеют изображения в фазу и противофазу так, как по ним возможно отдифференцировать аденому от злокачественного новообразования.

Для небольших образований (<1,5 см) следует использовать тонкие 5-миллиметровые шаги сканирования, чтобы гарантировать, что измерение интенсивности сигнала не зависит от усреднения по объему.

Тактика по ведению инциденталом надпочечников, предложенная ACR (American Colleague of Radiology) в рамках тактики инциденталом в брюшной полости (Managing incidental findings on abdominal CT: white paper of the ACR Incidental Findings Committee, 754–773, 2010, with permission from Elsevier).

• Миелолипома, Са2+ = доброкачественное образование, П/И не нужны 
• HU<10 или сниженный сигнал на ХС-МРТ =аденома(1).
• Из обозначений к таблице:
• 1-Если пациенты имеют клинические проявления или симптомы гиперфункции надпочечников, то необходимо оценить изменения в биохимическом анализе крови. 
• На представленных изображениях верхний ряд - это миелолипома, в нижнем ряде, соответственно, представлена кальцификация правого надпочечника и аденома правого надпочечника.

Формула:

• Отношение сигнала от надпочечника к селезенке (ОСНС)=(ROI от аденомы/ROI от селезенки в противофазу)/(ROI от аденомы/ROI от селезенки в фазу)
• Индекс интенсивности сигнала от надпочечника (ИИСН)=(ROI от аденомы в фазу - ROI от аденомы в противофазу)/(ROI от аденомы в фазу).
• Отношение сигнала от надпочечника к селезенке (<70%=>доброкачественное образование)
• Индекс интенсивности сигнала от надпочечника (>5%=>доброкачественное образование)

Пример расчетов.

• ОСНС=(31/120)/166/119)=0,25/1,39=17,9%
• ИИСН=(166-31)/166=81%

• В анамнезе нет рака. Рассмотреть вопрос о резекции (2).
• В анамнезе есть рак. Проведение ПЭТ/КТ для поиска вторичных поражений или биопсии для верификации (2).
• 2-Рекомендуются лабораторные исследования для исключения феохромоцитомы.  

Данная группа является наиболее часто встречаемой в клинической практике, поэтому ей должно быть уделено максимальное количество внимания. 

Обязательно не забывайте у пациентов поинтересоваться о наличии предшествующих изображений так, как это обуславливает дальнейшую тактику. 

В верхнем ряду представлены изображения изменения размеров аденомы на фоне лечения. Обратите внимание, как производится измерение данной функционирующей аденомы.

• Следовательно характеризуем данное образование, как
• Стабильное в размерах в течение года и более образование.
• NB! образование должно быть измерено одним и тем же специалистом.
• Сравнение по описанию само собой не допускается!
• Рекомендуем биохимические исследование и консультацию эндокринолога.

В нижнем ряду представлены изображения пациента с верифицированной карциномой надпочечника. Данному пациенту был назначен КТ контроль через год, но не были рекомендованы консультация эндокринолога и биохимические исследования. При КТ контроле через 9 месяцев образование существенно увеличилось в размерах.

Соотвественно в данных случаях следует  

• Если образование увеличилось в размерах следует предполагать злокачественное образование => рассматриваем вопрос о резекции или биопсии (2).
• Рекомендуем лабораторные исследования для исключения феохромоцитомы и другие биохимические анализы.  

 

 

Признаки не позволяющие поставить диагноз, образование размером 1-4 см. 

• НЕТ предшествующих изображений.
• НЕТ рака в анамнезе.
• Признаки доброкачественного образования.

Признаки доброкачественного образования:

• Гомогенное образование низкой плотности (HU<10) с ровными контурами.
• Гомогенность
• Низкой плотности (HU<10) 
• Ровные контуры
• Снижение сигнала на ХС-МРТ.

Когда есть все эти признаки необходимо предположить доброкачественную этиологию и порекомендовать повторное исследование через год для оценки роста, а также консультацию эндокринолога и выполнение биохимических анализов. 

 

 

Обратите на данную часть схемы, предложенную ACR. Данная часть является наиболее сложной для понимания рентгенологами и клиницистами. 

Ниже будут представлены примеры инциденталом надпочечников, размером 1-4 см, имеющие характерные признаки не позволяющие поставить диагноз, а также имеющие признаки злокачественного образования, у пациентов, у которых есть или нет рак экстранадпочечниковой локализации. 

Признаки не характерные для доброкачественного образования:

• Гетерогенное образование с некрозом с неровными контурами.
• Гетерогенность
• Некроз
• Неровные контуры
• Для пациентов с наличием злокачественного образования в анамнезе рекомендуем ПЭТ/КТ при возможности или выбираем тактику ниже.

Несмотря на то, что у пациента есть признаки, не характерные для доброкачественного образования, всегда начинаем оценку с нативной КТ или ХС-МРТ. Если образование имеют следующие признаки: 

• HU<10 на нативном изображении или сниженный сигнал на ХС-МРТ, то рассматриваем образование, как аденому и рекомендуем в зависимости от анамнеза клинициста (эндокринолога, онколога) и биохимические анализы.
• HU>10 или нет сниженного сигнала на ХС МРТ, то нужно выполнить оценку вымывания.

Для пациентов, у которых нет предшествующих изображений, но есть рак в анамнезе, для оценки образований надпочечников можно использовать шкалу Gufler. 

• 1. Плотность более 43HU в нативе без кальцинатов и геморрагии подозрительно на злокачественное независимо от вымывания. Blake MA, Kalra MK, Sweeney AT, et al. Distinguishing benign from malignant adrenal masses: multi-detector row CT protocol with 10-minute delay. Radiology 2005; 238:578-585      
• 2. У пациентов с известным экстранадпочечниковым злокачественным образованием общий балл более 7 говорит о высокой злокачественности для диагностики mts. 
• Differentiation of adrenal adenomas from metastases with unenhanced computed Gufler H, Eichner G, Grossmann A, Krentz H, Schulze CG, Sauer S,

На КТ справа представлен пациент с аденомой и mts с распадом. 

• Подсчет для левого надпочечника базировано на морфологии и плотности.
• нативное КТ плотность надпочечника / 10=30/10=3 балла
• размер в см=3 балла
• контуры неровные/нечеткие +2 балла=0 
• негомогенное+2 балла=2 балла
• Сумма = 8 баллов.

Напоследок рассмотрим тактику ведения инциденталом, когда требуется оценка вымывания контрастного вещества.

Выделяют три вида вымывания контрастного вещества (представлены на схеме).

 

• Данная характеристика вымывания характерен для кист, надпочечников с предшествующим кровоизлиянием. 
• При усилении меньше 10HU предполагаем доброкачественное образование.
• Повторные исследования не требуются.

• Данный паттерн характерен для аденом бедных липидами.

• Расчет абсолютного и относительного процента вымывания:

• АВ=(HU(60 сек)хHU(15 минут))/(HU(ранее)хHU(натив))х100%

• ОВ=(HU(60 сек)хHU(15 минут))/(HU(ранее)х100%

	НАТИВ	60 сек	15 минут
Показатели в HU	23,0	88,0	43,0
Абсолютное вымывание %	69,0	Относительное вымывание %	51,0

• Данный паттерн вымывания характерен для злокачественных образований надпочечников.
• Выполнение биопсии, при необходимости ХС-МРТ, если не была выполнена.
  

  	НАТИВ	60 сек	15 минут
  Показатели в HU	36,0	109,0	76,0
  Абсолютное вымывание %	45,0	Относительное вымывание %	30,0

• При оценке образования следовать следующим алгоритмом:
• 1) Это типичные изменения или нет?
• 2) Какой размер образования?
• 3) Есть или нет предшествующих исследований?
• 4) Есть ли в анамнезе рак какой-либо локализации?
• 5) Оценка плотности в нативную, на 60 сек, через 15 минут.
• 6) Подсчет абсолютного и относительного вымывания.
• NB! не забывайте о возможных клинических проявлениях и изменениях в лабораторных данных.