ИНСИДЕНТАЛОМЫ — это случайные находки в надпочечниках.
- Инсиденталомы обнаруживаются в ≈5% от всех исследований.
- Меньше 10% имеют эндокринные проявления и меньше 5% являются злокачественными.
- До сих пор однозначно не ясно что делать:
- — признаки доброкачественности = не дообследовать;
- — нет динамики за год = высокая вероятность доброкачественности
Анатомия: положение
- Поскольку надпочечники погружены в жир забрюшинного пространства, они отчетливо визуализируются при KT почти у каждого пациента, но нередко сливаются с изображением печени и с капсулой почки. Оба надпочечника локализуются в верхней части параренального пространсгва и окружены ренальной фасцией.
- Правый надпочечник занимает переднемедиальное положение относительно верхнего полюса правой почки и находится несколько выше нее, в углу между правой долей печени и правой ножкой диафрагмы, сразу позади нижней полой вены.
- Левый надпочечник располагается позади и латерально от аорты и расположен больше спереди и медиально, чем выше верхнего полюса левой почки. Иногда нижний полюс надпочечника располагается очень близко к сосудистой ножке почки.
Анатомия: форма
- Аксиальные КТ-срезы через надпочечники показывают, что каждый из них состоит из тела и двух ответвлений (ножек).
- Правый надпочечник обычно отображается в виде линии или напоминает по форме запятую или имеет V-образную форму, тогда как левый надпочечник чаше треугольной или Y-образной формы. Контуры надпочечника слегка вогнутые и четкие. Иногда при МСКТ с контрастированием дифференцируют кортикальный и медуллярный слои надпочечников.
- Вертикальный размер надпочечников достигает 4-6 см, ширина их - 2—3 см. Ножки имеют толщину 6-8 мм. Измерение желез не имеет значения вследствие широко варьирующих в норме размеров этих органов. Более важны для диагностики качественная оценка формы, размеров и контуров.
Сосудистая система:
- Артерии:
- Верхние – из диафрагмальных артерий.
- Средние – из брюшной аорты.
- Нижние – из почечных артерий.
- Вены:
- Слева в левую почечную вену или в низшую диафрагмальную вену.
- Справа – в нижнюю полую вену.
Слои надпочечника и гормоны:
- Клубочковая зона производит минералокортикоиды.
- Пучковая зона производит глюкокортикоиды.
- Сетчатая зона производит гонадокортикоиды.
- Мозговое вещество надпочечника производит катехоламины.
Мозговое вещество:
- адреналин, норадреналин, пептиды, выполняющие регуляторную функцию в центральной нервной системе и желудочно-кишечном тракте:
- Вещество Р
- Вазоактивный интестинальный пептид
- Соматостатин
- Бета-энкефалин
Клубочковая зона:
- В клубочковой зоне образуются минералокортикоиды:
- Альдостерон
- Кортикостерон — малоактивный глюкокортикоид, обладающий также некоторой минералкортикоидной активностью
- Дезоксикортикостерон — малоактивный минералокортикоид
Пучковая зона:
- В пучковой зоне образуются глюкокортикоиды:
- Кортизол
- Кортизон
- Глюкокортикоиды оказывают важное действие почти на все процессы обмена веществ. Они стимулируют образование глюкозы из жиров и аминокислот (глюконеогенез), угнетают воспалительные, иммунные и аллергические реакции, уменьшают разрастание соединительной ткани, а также повышают чувствительность органов чувств и возбудимость нервной системы.
Сетчатая зона:
- В сетчатой зоне производятся гонадокортикоиды (андрогены, являющиеся веществами — предшественниками эстрогенов).
- Данные половые гормоны играют роль несколько иную, чем гормоны, выделяемые половыми железами.
- Они активны до полового созревания и после созревания половых желёз; в том числе они влияют на развитие вторичных половых признаков.
- Недостаток этих половых гормонов вызывает выпадение волос; избыток ведёт к вирилизации — появлению у человека черт, характерных для противоположного пола.
Проявления при синдроме Кушинга:
- Синдром Конна (альдостерома, первичный гиперальдостеронизм)
- Чрезмерная продукция альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников
- ≈ 2% от всех И. ≈60% двусторонняя идиопатическая гиперплазия коры надпочечников
- ≈35% аденома коры надпочечников, продуцирующая альдостерон
- Стойкая АГ, снижение плазменной активности ренина, возможна гипокалиемия
- Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм, кушингоид)
- Хроническое воздействие избытка гормонов коры надпочечников (кортизола)
- От 2-15% аденом коры надпочечников производят кортизол. Размер часто до 2см. увеличение веса, увеличение жира, АГ, аменорея, гирсутизм, диабет, угри, слабость мышц.
- Увеличение катехоламинов
- феохромоцитомы ≈3-6% от всех инциденталом
- эпизодические головные боли, потоотделения и тахикардия, с или без АГ.
- диагноз ставят после 24-часовое измерение мочи на катехоламины и метанефрины
- Верилизация и феминизация
- обычно связаны со злокачественными опухолями.
Методы исследования
Методы исследования:
Основными методами исследования являются КТ и МРТ.
На рентгенограмме возможно визуализировать надпочечники с кальцификацией.
Ангиографию используют для заборы крови из вены надпочечников, чтобы разрешить вопрос при двухстороннем поражении о том какая из аденом функционирующая.
УЗИ не является методом выбора для диагностики инциденталом надпочечников, но позволяет выполнять тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ.
ОФЭКТ/КТ позволяет достоверно говорить об этиологии при размере образования от 2 см.
ПЭТ/КТ используется у пациентов в анамнезе, которых есть рак для поиска метастазов.
Методика КТ сканирования
Контрастирование внутривенное:
- Объем контрастного препарата, 90-120 мл
- Объем физиологического раствора, 50 мл (для двухколбового инжектора)
- Скорость введения, 4 мл/с
Задержка начала томографии - секунды
- Портально-венозная фаза - 60-80 секунд.
- Отсроченная фаза - 10-15 минут.
Подготовка кишечника
- контрастирование кишечника рентген-позитивным препаратом:
- в течение 0,5 часа перед исследованием необходимо принять внутрь около 500 мл раствора контрастного вещества (20 мл йодсодержащего препарата на 500 мл воды);
- также может использоваться специальная суспензия сульфата бария для КТ.
Контрастирование внутривенное:
• Объем контрастного препарата, 90-120 мл
• Объем физиологического раствора, 50 мл (для двухколбового инжектора)
• Скорость введения, 4 мл/с
• Задержка начала томографии - секунды
• Портально-венозная фаза - 60-80 секунд.
• Отсроченная фаза - 10-15 минут.
Фаза дыхания:
• задержка дыхания на вдохе.
Диапазон томографии:
• от диафрагмы до нижних полюсов почек.
Параметры томографии:
• коллимация 0,5-0,625 мм;
• многофазное исследование:
• нативное исследование (может выполняться при пониженном напряжении на рентгеновской трубке – 40-50 мАс);
• портально-венозная фаза (наиболее информативная для дифференциации очаговых образований надпочечников);
• отсроченная фаза (дифференциальная диагностика аденом надпочечников проводится с учетом степени вымывания контрастного препарата).
Реконструкция:
• у пациентов с избыточной массой тела рекомендуется проведение томографии с более высокими значениями напряжения на рентгеновской трубке (120-140 кВ) и реконструкция томограмм с толщиной среза 1,0-1,5 мм;
• многоплоскостные реконструкции во фронтальной и сагиттальной плоскостях
Методика МРТ сканирования:
МРТ-протокол:
- В и противофазу T1-GRE-в аксиальной и коронарной плоскости.
- HASTE (SSFSE) T2-изображения в аксиальной и коронарной плоскости.
- T1 FS GRE
- Постконтрастные T1FS
Наибольшее значение имеют изображения в фазу и противофазу так, как по ним возможно отдифференцировать аденому от злокачественного новообразования.
Для небольших образований (<1,5 см) следует использовать тонкие 5-миллиметровые шаги сканирования, чтобы гарантировать, что измерение интенсивности сигнала не зависит от усреднения по объему.
Тактика по ведению инциденталом надпочечников, предложенная ACR (American Colleague of Radiology) в рамках тактики инциденталом в брюшной полости (Managing incidental findings on abdominal CT: white paper of the ACR Incidental Findings Committee, 754–773, 2010, with permission from Elsevier).
Признаки позволяющие поставить диагноз:
- Миелолипома, Са2+ = доброкачественное образование, П/И не нужны
- HU<10 или сниженный сигнал на ХС-МРТ =аденома(1).
- Из обозначений к таблице:
- 1-Если пациенты имеют клинические проявления или симптомы гиперфункции надпочечников, то необходимо оценить изменения в биохимическом анализе крови.
- На представленных изображениях верхний ряд - это миелолипома, в нижнем ряде, соответственно, представлена кальцификация правого надпочечника и аденома правого надпочечника.
ХС-МРТ
Формула:
- Отношение сигнала от надпочечника к селезенке (ОСНС)=(ROI от аденомы/ROI от селезенки в противофазу)/(ROI от аденомы/ROI от селезенки в фазу)
- Индекс интенсивности сигнала от надпочечника (ИИСН)=(ROI от аденомы в фазу - ROI от аденомы в противофазу)/(ROI от аденомы в фазу).
- Отношение сигнала от надпочечника к селезенке (<70%=>доброкачественное образование)
- Индекс интенсивности сигнала от надпочечника (>5%=>доброкачественное образование)
Пример расчетов.
- ОСНС=(31/120)/166/119)=0,25/1,39=17,9%
- ИИСН=(166-31)/166=81%
Признаки не позволяющие поставить диагноз, образование размером >4
- В анамнезе нет рака. Рассмотреть вопрос о резекции (2).
- В анамнезе есть рак. Проведение ПЭТ/КТ для поиска вторичных поражений или биопсии для верификации (2).
- 2-Рекомендуются лабораторные исследования для исключения феохромоцитомы.
Данная группа является наиболее часто встречаемой в клинической практике, поэтому ей должно быть уделено максимальное количество внимания.
Группа пациентов, у которых есть предшествующие изображения.
Обязательно не забывайте у пациентов поинтересоваться о наличии предшествующих изображений так, как это обуславливает дальнейшую тактику.
Признаки, не позволяющие поставить диагноз, образование размером 1-4 см. Есть предшествующие изображения.
В верхнем ряду представлены изображения изменения размеров аденомы на фоне лечения. Обратите внимание, как производится измерение данной функционирующей аденомы.
- Следовательно характеризуем данное образование, как
- Стабильное в размерах в течение года и более образование.
- NB! образование должно быть измерено одним и тем же специалистом.
- Сравнение по описанию само собой не допускается!
- Рекомендуем биохимические исследование и консультацию эндокринолога.
В нижнем ряду представлены изображения пациента с верифицированной карциномой надпочечника. Данному пациенту был назначен КТ контроль через год, но не были рекомендованы консультация эндокринолога и биохимические исследования. При КТ контроле через 9 месяцев образование существенно увеличилось в размерах.
Соотвественно в данных случаях следует
- Если образование увеличилось в размерах следует предполагать злокачественное образование => рассматриваем вопрос о резекции или биопсии (2).
- Рекомендуем лабораторные исследования для исключения феохромоцитомы и другие биохимические анализы.
Признаки не позволяющие поставить диагноз, образование размером 1-4 см.
- НЕТ предшествующих изображений.
- НЕТ рака в анамнезе.
- Признаки доброкачественного образования.
Признаки не позволяющие поставить диагноз, образование размером 1-4 см. НЕТ предшествующих изображений. НЕТ рака в анамнезе.
Признаки доброкачественного образования:
- Гомогенное образование низкой плотности (HU<10) с ровными контурами.
- Гомогенность
- Низкой плотности (HU<10)
- Ровные контуры
- Снижение сигнала на ХС-МРТ.
Когда есть все эти признаки необходимо предположить доброкачественную этиологию и порекомендовать повторное исследование через год для оценки роста, а также консультацию эндокринолога и выполнение биохимических анализов.
Обратите на данную часть схемы, предложенную ACR. Данная часть является наиболее сложной для понимания рентгенологами и клиницистами.
Ниже будут представлены примеры инциденталом надпочечников, размером 1-4 см, имеющие характерные признаки не позволяющие поставить диагноз, а также имеющие признаки злокачественного образования, у пациентов, у которых есть или нет рак экстранадпочечниковой локализации.
Признаки не позволяющие поставить диагноз, образование размером 1-4 см. НЕТ предшествующих изображений. ЕСТЬ/НЕТ рака в анамнезе. Признаки не характерные для доброкачественного образования
Признаки не характерные для доброкачественного образования:
- Гетерогенное образование с некрозом с неровными контурами.
- Гетерогенность
- Некроз
- Неровные контуры
- Для пациентов с наличием злокачественного образования в анамнезе рекомендуем ПЭТ/КТ при возможности или выбираем тактику ниже.
Несмотря на то, что у пациента есть признаки, не характерные для доброкачественного образования, всегда начинаем оценку с нативной КТ или ХС-МРТ. Если образование имеют следующие признаки:
- HU<10 на нативном изображении или сниженный сигнал на ХС-МРТ, то рассматриваем образование, как аденому и рекомендуем в зависимости от анамнеза клинициста (эндокринолога, онколога) и биохимические анализы.
- HU>10 или нет сниженного сигнала на ХС МРТ, то нужно выполнить оценку вымывания.
Шкала Gufler
Для пациентов, у которых нет предшествующих изображений, но есть рак в анамнезе, для оценки образований надпочечников можно использовать шкалу Gufler.
- 1. Плотность более 43HU в нативе без кальцинатов и геморрагии подозрительно на злокачественное независимо от вымывания. Blake MA, Kalra MK, Sweeney AT, et al. Distinguishing benign from malignant adrenal masses: multi-detector row CT protocol with 10-minute delay. Radiology 2005; 238:578-585
- 2. У пациентов с известным экстранадпочечниковым злокачественным образованием общий балл более 7 говорит о высокой злокачественности для диагностики mts.
- Differentiation of adrenal adenomas from metastases with unenhanced computed Gufler H, Eichner G, Grossmann A, Krentz H, Schulze CG, Sauer S,
На КТ справа представлен пациент с аденомой и mts с распадом.
- Подсчет для левого надпочечника базировано на морфологии и плотности.
- нативное КТ плотность надпочечника / 10=30/10=3 балла
- размер в см=3 балла
- контуры неровные/нечеткие +2 балла=0
- негомогенное+2 балла=2 балла
- Сумма = 8 баллов.
Напоследок рассмотрим тактику ведения инциденталом, когда требуется оценка вымывания контрастного вещества.
Выделяют три вида вымывания контрастного вещества (представлены на схеме).
-
40% аденом бедны липидами и не соответствуют денситометрическим критериям в нативную фазу.
-
Плотность бедных липидами аденом соответствует неаденоматозных поражений, но кинетика контрастировали сходна с аденомами, богатыми липидами.
-
Расчет абсолютного и относительного процента вымывания:
-
АВ=(HU(60 сек)хHU(15 минут))/(HU(ранее)хHU(натив))х100%
-
ОВ=(HU(60 сек)хHU(15 минут))/(HU(ранее)х100%
НАТИВ
60 сек
15 минут
Показатели в HU
23,0
88,0
43,0
Абсолютное вымывание %
69,0
Относительное вымывание %
51,0
Нет усиления (<10HU)
- Данная характеристика вымывания характерен для кист, надпочечников с предшествующим кровоизлиянием.
- При усилении меньше 10HU предполагаем доброкачественное образование.
- Повторные исследования не требуются.
Отношение АВ/ОВ - >60/40%
- Данный паттерн характерен для аденом бедных липидами.
-
Расчет абсолютного и относительного процента вымывания:
-
АВ=(HU(60 сек)хHU(15 минут))/(HU(ранее)хHU(натив))х100%
-
ОВ=(HU(60 сек)хHU(15 минут))/(HU(ранее)х100%
НАТИВ |
60 сек |
15 минут |
|
Показатели в HU |
23,0 |
88,0 |
43,0 |
Абсолютное вымывание % |
69,0 |
Относительное вымывание % |
51,0 |
Отношение АВ/ОВ - <60/40%
- Данный паттерн вымывания характерен для злокачественных образований надпочечников.
- Выполнение биопсии, при необходимости ХС-МРТ, если не была выполнена.
НАТИВ
60 сек
15 минут
Показатели в HU
36,0
109,0
76,0
Абсолютное вымывание %
45,0
Относительное вымывание %
30,0
Take home point!
- При оценке образования следовать следующим алгоритмом:
- 1) Это типичные изменения или нет?
- 2) Какой размер образования?
- 3) Есть или нет предшествующих исследований?
- 4) Есть ли в анамнезе рак какой-либо локализации?
- 5) Оценка плотности в нативную, на 60 сек, через 15 минут.
- 6) Подсчет абсолютного и относительного вымывания.
- NB! не забывайте о возможных клинических проявлениях и изменениях в лабораторных данных.
Источники:
- Managing incidental findings on abdominal CT: white paper of the ACR Incidental Findings Committee, 754–773, 2010, with permission from Elsevier
- Blake MA, Kalra MK, Sweeney AT, et al. Distinguishing benign from malignant adrenal masses: multi-detector row CT protocol with 10-minute delay. Radiology 2005; 238:578-585
- Differentiation of adrenal adenomas from metastases with unenhanced computed Gufler H, Eichner G, Grossmann A, Krentz H, Schulze CG, Sauer S
- Radiology Assistant - Adrenals Differentiating benign from malignant Theo Falke and Robin Smithuis Radiology Department of the Groene hart hospital in Gouda and the Rijnland hospital in Leiderdorp, the Netherlands
- Radiopaedia - cases with images
- Imaging of Adrenal Incidentalomas: Current Status
- N. Reed Dunnick and Melvyn Korobkin Am. J. Roentgenol., Sep 2002; 179: 559 - 568.
- Adrenal Masses: Characterization with Combined Unenhanced and Delayed Enhanced CT Elaine M. Caoili et al. Radiology 2002;222:629-633.
- Management of the clinically inapparent Adrenal Mass 'Incidentaloma' NIH State-of-the-Science Conference Feb 4-6, 2002. State of the Science Statement (html and pdf) and 3 day video conference
- Differentiation of adrenal adenomas from metastases with unenhanced computed tomography. Gufler H, Eichner G, Grossmann A, Krentz H, Schulze CG, Sauer S, Grau G.J Comput Assist Tomogr. 2004 Nov-Dec;28(6):818
- eMedicine - Pheochromocytoma : Article by Anant Krishnan, MD
- Adrenal Masses in the Cancer Patient: Surveillance or Excision Ian C. Mitchell, Fiemu E. Nwariaku The Oncologist, Vol. 12, No. 2, 168-174
- Evaluation of adrenal masses in patients with bronchogenic carcinoma using 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography - JJ Erasmus, EF Patz Jr, HP McAdams, JG Murray, J Herndon, RE Coleman and PC Goodman American Journal of Roentgenology, Vol 168, 1357-1360
- Integrated PET-CT for the Characterization of Adrenal Gland Lesions in Cancer Patients: Diagnostic Efficacy and Interpretation Pitfalls - Semin Chong et al RadioGraphics 2006;26:1811-1824
- Pearls and Pitfalls in Interpretation of Abdominal and Pelvic PET-CT Michael A. Blake et al RadioGraphics 2006;26:1335-1353
- The Clinically Inapparent Adrenal Mass: Update in Diagnosis and Management - Georg Mansmann, Joseph Lau, Ethan Balk, Michael Rothberg, Yukitaka Miyachi and Stefan R. Born stein Endocrine Reviews 25 (2): 309-340