Опухоль Вильмса (нефробластома, эмбриональный рак почки, аденосаркома почки, эмбриональная нефрома, смешанная опухоль почки) – это наиболее частое злокачественное эмбриональное новообразование почки у детей, занимающее второе место среди злокачественных опухолей забрюшинного пространства.

Arrow
Arrow

Slider

История
Первое описание нефробластомы часто связывают с именами T. Рейна и M. Вильмс. Однако опубликованная М. Вильмсом монография «Смешанные опухоли почки» окончательно закрепила за автором приоритетное право на открытие этого заболевания, поэтому термин «опухоль Вильмса» обычно употребляется в качестве основного названия нефробластомы.
 
Эпидемиология 
Наиболее частая опухоль почки у детей и составляет 10-12% всех злокачественных процессов у детей. Пиковый возраст - 2-4 года. Частота 1:100 000. Половая предрасположенность отсутствует. 
 
Этиология, патофизиология, патогенез.
В норме участки метанефрогенной бластемы, формирующие секреторный аппарат почки (клубочки, извитые канальцы), должны исчезать после 36-й нед беременности, однако у 1% детей при рождении остается функционирующей часть бластемы. Эти фокусы бластемы описываются как нефрогенные остатки, которые определяются как участки с повышенным риском развития опухоли Вильмса. Судьба нефрогенных остатков двояка: они могут регрессировать или давать малигнизацию, постепенно трансформируясь в нефробластому.
 
Опухоль исходит из недифференцированной метанефрогенной эмбриональной ткани. Патология чаще односторонняя, реже двусторонняя в 5-10% случаев. Более 15% случаев сочетаются с другими врожденными мальформациями: гемигипертрофией, спорадической аниридией, гигантизмом центрального генеза, синдромом Беквита-Видемана, псевдогермафродитизмом, нейрофиброматозом, пороками почек, такими как подковообразная почка или удвоение почки. 
 
Группа риска:
- дети с нефробластоматозом. 

Стадии (согласно SIOP - указаны слева): 
  • I стадия: опухоль ограничена почкой и может быть полностью удалена. 
  • II стадия: опухоль распространяется за пределы почки, но может быть полностью удалена. 
  • III стадия: резидуальная опухоль без гематогенных метастазов, метастазов в лимфатические узлы брюшной полости или дооперационного и интраоперационного разрыва опухоли. 
  • IV стадия: гематогенные отдаленные метастазы, метастазы в лимфатические узлы за пределами брюшной полости. 
  • V стадия: двусторонние опухоли почек. 
 
Гистологические подтипы первичных опухолей почки у детей: 
  • I. Благоприятная гистология (низкая злокачественность, 10% поражений): 
    • - врожденная мезобластная нефрома; 
    • - многокамерная кистозная нефрома; 
    • - фиброаденоматозная нефробластома. 
  • II. Стандартная гистология (умеренная злокачественность, 80%): 
    • - смешанный тип нефробластомы; 
    • - бластная форма нефробластомы; 
    • - эпителиальная форма нефробластомы; 
    • - стромальная опухоль, включая фетальную рабдомиоматозную нефробластому. 
  • III. Неблагоприятная гистология (высокая злокачественность, менее 10%): 
    • - нефробластома с очаговой или диффузной анаплазией; 
    • - светлоклеточная саркома почки; 
    • - рабдоидная опухоль почки. 

Клинические аспекты 

Типичная картина 
  • Безболезненное образование в брюшной полости (60-90% случаев)
  • Гематурия (7-25%) 
  • Артериальная гипертензия (50-60%) 
  • Боли в брюшной полости (25%) 
  • Повышение температуры (15%). 

Arrow
Arrow

Slider

Диагностика:

Первоначальным методом выбора является УЗИ. 
 
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Опухоль визуализируется с высокой гетерогенностью, обычно изоэхогенная по отношению к печени, нередко в которой можно обнаружить пседокапсулу. Ультразвуковая морфология варьирует в зависимости от размеров и стадии опухоли. 
Часто опухоль имеет большие размеры при установлении диагноза (в среднем 12 см), но размеры опухоли часто недооцениваются по данным УЗИ.
Некроз в центре опухоли визуализируется гипоэхогенным. Наличие кальцинатов в опухоли встречаются редко (около 10% случаев). Мелкие кистозные включения в опухоли (очаговые кровоизлияния и некрозы) встречаются до 50% случаев. Определяется смещаемость почки в покое. Лоханка почки может быть расширена, сдавлена, деформирована. Опухоли больших размеров чаще приводят к полной потере нормальной архитектоники почки. Метастазы в лимфатические узлы или печень визуализируются обычно гипоэхогенными.
 
Ультразвуковая доплерография (УЗД).  
При УЗД определяется гиперваскуляризации опухоли, а также можно выявить опухолевые тромбы в почечной вене, нижней полой вене и/или правом предсердии. 
Также при УЗД есть возможность визуализации сосудистой ножки почки и определения смещения крупных сосудов брюшной полости, атипичной оболочки опухоли. 
 

Arrow
Arrow

Slider

Компьютерная томография (КТ)

Опухоль по данным КТ визуализируется с мягкотканной плотность, неоднородной структуры. Негомогенное контрастирование.  По данным КТ лучше определить пенетрацию псевдокапсулы в лоханку почки. 
Инфильтрация расположенных рядом структур. Метастазы в лимфатические узлы и/или печень. Обязательное исследование для исключения метастазов в легкие (в 20% случаев - первоначально устанавливаемый диагноз). 

Arrow
Arrow

Slider

Магнитно-резонансная (МРТ):

Томографический метод, не имеющий ионизирующего излучения. По данным МРТ опухоль дает неоднородной сигнал на всех последовательностях и часто в структуре легко идентифицируются некрозы и кровоизлияния. 
Псевдокапсула выраженно гипоинтенсивная на Т1-взвешенных изображениях и имеет значительное усиление, что также типично для нефробластомы. 
МРТ является не только методом выбора для оценки сосудов и инвазиии нижней полой вены в патологический процесс (по данным однофазной КТ часто рассценивается ошибачно в связи с неправильным контрастированием венозной системы), но и для последующего наблюдения в процессе курсов химиотерапии, а также для диагностики и наблюдения детей с предрасположенностью к нефробластоматозу. 

Радионуклидные методы диагностики:

Сцинтиграфия является дополнительным методом, использующийся в последнюю очередь, в связи с тем, что опухоль поздно метастазирует в костные структуры. 

ПЭТ/КТ с 18-ФДГ используется для проведения дифференциального диагноза между рубцовыми изменениями и для оценки метаболической активности в остаточной опухолевой ткани и для оценки проведенной таргетной терапии. 

Тактика лечения 
Сочетание предоперационной химиотерапии и хирургического лечения, дополненных лучевой терапией у пациентов группы высокого риска. 
 
Течение и прогноз 
Течение и прогноз зависит от гистологического подтипа опухоли.
Частота полного выздоровления составляет более 90% (светлоклеточная саркома и рабдоидная опухоль).
 
Осложнения 
Травма живота является предрасполагающим фактором, приводящий к разрыву опухоли.
Ранняя инвазия сосудов и отдаленные метастазы встречается в 12% случаев.
 

Дифференциальный диагноз:

Нейробластома 
  • более выраженные кальцинаты в опухоли; 
  • располагается на поверхности почки; 
  • сохранена архитектура почки; 
  • опухоль обычно окружена сосудами; смещение и сдавление встречаются редко. 
Ксантогрануломатозный пиелонефрит
  • как общий, так и сегментарный; 
  • эхоструктура: изоэхогенная по отношению к ткани печени; 
  • кисты с внутренними эховключениями; 
  • может определяться поражение лоханки почки; 
  • утолщение стенки почечной лоханки; 
  • часто полная деструкция почки. 
Светлоклеточная саркома
  • морфологические признаки не отличимы от нефробластомы; 
  • формально относится к агрессивному подтипу нефробластомы; 
  • диагностируется поздно, в возрасте 3-5 лет; 
  • остеолитические и остеобластные метастазы (показано радионуклидное исследование скелета). 
Рабдоидная опухоль почки 
  • морфологические признаки не отличимы от нефробластомы; 
  • формально относится к агрессивному подтипу нефробластомы; 
  • дети в возрасте до 1 года. 
Многокамерная кистозная нефрома
  • синонимы: мультикистозная и поликистоэная нефробластома;
  • почки имеют неоднородные кистозные участки; 
  • ткань почки интактна, особенно периферические отделы;
  • визуализируются многокамерные кисты;
  • нефрэктомия способствует полному выздоровлению. 
Врожденная мезобластная нефрома
  • возможно определение первичного поражения, несмотря на инфильтративный рост; преимущественно кистозное поражение;
  • потеря функции пораженной почки;
  • наиболее частая опухоль почки в возрасте до б мес. 
Нефробластоматоз
  • узловое нефробластоматозное поражение обычно расположено подкорково;
  • часто трудно обнаруживается при УЗИ;
  • в норме спонтанно подвергается обратному развитию;
  • может трансформироваться в нефробластому;
  • необходимо выполнение УЗИ каждые 3 месяца;
  • умеренное контрастирование при КТ и усиление при МРТ.

Источники:

  • Glick RD et ai. Renal tiimors in infants less than б months of age. Pediatr Surg 2004; 39: 522-525 
  • Riccabona M. Imaging ofrenal tumors in infancy and childhood. Eur Radiol 200З; 13 Suppl4: L116-129 
  • McHugh K. Renal and adrenal tumors in children Cancer Imaging 2007; 7:41-51 Meyer~JS et ai. Imaging of neuroblastoma and Wilms' tumor. Magn Reson Imaging CIin North Am 2002; 10: 275-302
  • Pediatric Imaging: Direct Diagnosis in Radiology Paperback – 12 Dec 2007by Gundula Staatz (Author)
  • Кулева С.А., Имянитов Е.Н. Опухоль Вильмса: синдромальная и молекулярная диагностика. Онкопедиатрия. 2017; 4(4):283–289. Doi: 10.15690/onco.v4i4.1814)
  • Radiopaedia Wilms tumour Dr Francis Fortin and A.Prof Frank Gaillard et al.