Большинство образований почки встречаются в практике, как случайные находки, из которых часть является почечно-клеточная карцинома. Задачей диагностики является дифференцировка доброкачественного и злокачественного образований почки, хотя во многих случаях это не представляется возможным.
В данной статье рассмотрены радиологические находки характерные для доброкачественных и злокачественных образований почки.
Алгоритм анализа при выявлении образования почки:
- определить кистозное образование или нет?
- если данное образование не кистозное — определите есть ли макроскопические включения жира, что в большей степени соответствует ангиомиолипоме.
- исключить рак почки, маскирующийся под инфаркт или инфекционное поражение, у пациентов с различными клиническими проявлениями.
- исключить лимфому или метастатическое поражение почек. Метастазирование в почки (менее 1%) и поражение почек при лимфоме (0,3%) — это редкость и свидетельствует о тотальном распространении заболевания.
Вы еще много раз столкнетесь с тем, что после выполнения данного алгоритма вы не придете к окончательному диагнозу, а на первом месте дифференциального ряда — почечно-клеточная карцинома.
Затем оцените КТ и МРТ-изображения и ответьте на вопрос, что больше соответствует доброкачественному образования почки, а что злокачественному выделив из этой группы признаки низкодифференцируемой опухоли и высокодифференцируемой почечно-клеточной карциномы.
КТ
Гиперденсное образование на бесконтрасном КТ.
Образование с плотностью выше 70HU на нативном (бесконтрастном) КТ-изображении является геморрагическая киста. Геморрагические кисты также могут быть с плотностью ниже, чем 70HU, но в данном случае должен осуществлен контроль за образованиями на пост-контрастных изображениях. Если на пост-контрастных изображениях отсутствует контрастное усиление, то, следственно, подтверждается кистозное происхождение образование.
Включения жира.
Макроскопическое включение жира в образовании почки плотностью 20HU явный признак ангиомиолипомы. Тонкие срезы лучше при исследовании плотности. К сожалению 5% ангиомиолипом макроскопический жир не содержат. КТ-картина данных ангиомиолипом неотличимо схожа с почечно-клеточной карциномой. Как ни странно, но почечно-клеточная карцинома в некоторых случаях также содержит жир. При включениях жира и кальцификатов в образование почки дифференциальный диагноз должен склонятся в сторону почечно-клеточной карциномы.
Сомнительное усиление
Сомнительное усиление на 10-20HU псевдо-усиление в кисте, как результат увеличения жесткости излучения. МРТ в данных случаях является отличным методом в дифференциальном диагнозе. Сомнительное усиление также характерно для папиллярной карциномы почки, для которой характерно слабое усиление и которая менее агрессивная опухоль, чем светлоклеточная карцинома.
Гомогенное усиление
Гомогенное усиление, а также ослабление (> 40 HU) на нативных снимках в большей степени характерны для ангиомиолипомы с малым содержанием жира, хотя почечно-клеточную карциному нельзя также исключать.
Сильное усиление
Сильное усиление визуализируется при светло-клеточной карциноме, ангиомиолипомах с малым содержанием жира и онкоцитомах. Светло-клеточная карцинома встречается чаще, чем онкоцитома и ангиомиолипома с малым содержанием жира, поэтому диагноз карциномы ставится чаще в особенности в тех случаях, когда образование гетерогенное и больших размеров.
МРТ при образованиях почки
Гиперинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях, как правило, визуализируется при геморрагических кистах или кистах с белковым содержимым, а также при ангимиолипомах, содержащие макроскопический внеклеточный жир.
Если жир внутри клетки, то на Т1-изображениях не будет гиперинтенсивного сигнала, сигнал будет снижаться на out-phase изображениях, что не характерно для ангимиолипомы, а типичнее для светлоклеточной карциномы почки.
МРТ чувствительнее, чем КТ при определении кистозного образования, а также МРТ показано для дифференциации, если на КТ выявлено псевдо-усиление.
На Т2 гипоинтенсивный сигнал характерен в большей степени для папиллярной карциномы почки и в меньшей степени для ангиолипомы с малым содержанием жира.
На Т2 гиперинтенсивный сигнал характерен для светлоклеточной карциномы, но признак не является специфичным, потому как схожие изменения и при онкоцитомах.
По данным МРТ изображений также трудно, как и по данным КТ изображений сказать однозначно о доброкачественности и злокачественности процесса.
Размер и форма образования.
Ещё один способ в оценке солидных образований почки — это оценка формы образования. Солидные образования разделяют на шарообразные и бобообразные образования .
Шарообразные образования являются наиболее распространёнными образованиями почки. Данные образование чаще обширные деформирующие контур органа. Типичные представители шарообразных образований являются онкоцитома и почечно-клеточная карцинома.
Бобовидные образования не деформируют контур почки и «встроены» в паренхиме органа.
Бобовидные образования более трудно обнаружить и обычно не визуализируются на КТ без контраста.
Обратите внимание, что существует много подводных камней в дифференциальной диагностике шарообразных и бобовидных образований.
Бобовидные образования.
Радиологические признаки образований бобовидной формы обычно не специфичны. Данное явление заметно если обратить внимание на схожесть образований, представленных на рисунке. Дифференциальный диагноз обычно строят, исходя из клинических данных и, соответственно, данных визуализации.
Инфильтрирующее почку по центру образование у пожилого пациента соответствует переходно-клеточному раку почки. Инфильтрирующее почку по центру образование у молодого пациента с серповидной перегородкой внутри больше соответствует медуллярной карциноме почки. Мультифокальные и билатеральные или диффузные образования почки в сочетании с лимфоаденопатией, а также с вовлечением в патологический процесс других органов характерны для лимфомы.
Мультифокальные и двусторонние поражения почек характерны для злокачественных образований, в частности для метастазирования. У пациентов с клиникой характерной при инфекции, конечно же, в первую очередь нужно подозревать пиелонефрит. Для инфаркта почки характерно клиновидное поражение почки.
Размер образования.
Размер опухоли является наиболее важным показателем злокачественности опухоли вместе с гистологической оценки дифференцировки образования.
Риск возникновения метастазов зависит от размера опухоли.
Если размер опухоли меньше 3 см риск метастазирования незначительна.
Большинство образований почки в размере обычно меньше, чем 4 см. Многие из данных образований низкодифференцированная почечно-клеточная карцинома, безболезненно протекающие злокачественные или доброкачественные образования.
Образования размером от 1 до 2 см, которые удалили хирургически, в 56% доброкачественные образования. 13% образований размером от 6 до 7 см только являются доброкачественные.
Почечно-клеточный рак. Светлоклеточная карцинома почки.
Почечно-клеточная карцинома является типичным шарообразным образованием. Почечно-клеточная карцинома является случайной находкой выявленная у пациентов, обратившихся с жалобами не связанными с патологии мочевыделительной системы.
Пик заболеваемости 60-70 лет. Почечно-клеточная карцинома связана с наследственными синдромами такими, как синдром Хиппель-Линдау, туберозным склерозом и Бирт-Хогг-Дубе.
Самый распространённый подтип почечно-клеточной карциномы является светло-клеточная карцинома почек, затем папиллярная и хромофобная почечно-клеточная карцинома. Медуллярная и кистозных многокамерная почечно-клеточная карцинома встречается крайне редко.
Светло-клеточная карцинома.
Светло-клеточная карцинома почек составляет 70% случаев рака почек.
Данная опухоль чаще больших размеров и прорастает из почечной коры. Светло-клеточная карцинома является гиперваскулярным образованием с неоднородным содержимым, как следствие некроза, кровоизлияний, кальцинирования или образование внутри кист. В редких случаях почечно-клеточная карцинома содержит внеклеточный жир, соответственно, образование с включением жира и кальцинатов следует рассматривать, как почечно-клеточную карциному.
Характерной особенностью светлоклеточной карциномы явлечётся значительное усиление в кортикомедуллярную фазу.
Хотя трудности бывают, когда образование небольших размеров и локализуется в почечной коре, которая также хорошо контрастируется.
Поэтому нефрографическая фаза при образованиях такой локализации и размеров является для оценки наиболее важной так, как паренхима контрастируется гомогеннее и сильнее, чем опухоль, что хорошо заметно на ниже приведённых изображениях.
На МРТ светло-клеточная карцинома визуализируется, как гипоинтенсивное образование на Т1 и гиперинтенсивное на Т2. Как правило, почечно-клеточная карцинома не имеет экстрацеллюлярного жира, что, соответственно, отличает её от ангиомиолипомы. Хотя в 80% случаях светло-клеточной карциномы есть внутриклеточный жир, что приводит к снижению сигнала на Т1 opposed-phase в сравнении с in-phase изображениями. В данных ситуациях не стоит делать вывод о том, что жир внеклеточный, который характерен в большей степени для ангиомиолипомы. Болезнь Фон-Гиппель-Линдау ассоциирована с развитием светло-клеточной карциномы почек, чаще мультифокальной и билатеральной. Пациенты со светло-клеточной карциномой имеет 5-летнюю выживаемость, что является прогнозом хуже, чем у пациентов с папиллярной и хромофобной карциномой.
Порядка 5% всех светло-клеточных карцином имеют инфильтративный характер роста. Несмотря на то, что это лишь небольшая часть от всех почечно-клеточных карцинома, нельзя забывать про них при построении дифференциального ряда бобовидных образований почки с инфильтративным типом роста. Почечно-клеточные карциномы с инфильтративным типом роста являются агрессивными и гиперваскулярными, которые изменяют внутреннюю архитектуру почек, но не наружные контуры, а изменения лоханки схожи с изменениями при переходно-клеточном раке почки.
Папиллярная почечно-клеточная карцинома
Папиллярная почечно-клеточная карцинома встречается в 10-15% случаях от всех случаев почечно-клеточных карцином. Данные образования чаще гомогенные и гиповаскулярные, поэтому схожи с кистами. В отличии от светло-клеточной карциномы при контрастировании разница плотности образования до и после контрастирования составляет всего 10-20HU. Папиллярные почечно-клеточные карциномы больших размеров могут быть гетерогенными, в следствии геморрагий, некрозов и кальцификатов.
На МРТ данные образования на Т1 дают от изо- до гипотенсивный сигнал и на Т2 гипоинтенсивный. Включения макроскопического жира встречается чаще с кальцификатами.
Образования обычно билатеральные и мультифокальные, что в свою очередь намного чаще встречается в сравнении с другими почечно-клеточными карциномами. 5-летняя выживаемость составляет 80-90%.
Хромофобная почечно-клеточная карцинома
5% от почечно-клеточных карцином типа хромофобная ПКК.
Это твердое, резко ограниченное и иногда с дольчатым строением образование.
Данное образование имеют схожее строение с онкоцитомой так, как в центре визуализируется перегородка или паттерн с радиальным строением, поэтому её невозможно отличить от онкоцитомы при визуализации, хотя и при гистологии тоже сложно.
При контрастировании хромофобная почечно-клеточная карцинома чаще однородная и менее интенсивная, чем светло-клеточная почечная карцинома при контрастировании.
Прогноз хромофобной ПКК схожий с прогнозом папиллярной ПКК и равен 5-летней выживаемости в 80-90% случаях.
Синдром Бёрта — Хога — Дьюба (англ. Birt–Hogg–Dubé syndrome) — редко встречающееся аутосомно-доминантное генетическое заболевание, обусловленное мутацией в гене FLCN и проявляющееся развитием доброкачественных опухолей волосяного фолликула (фиброфолликулом), кистами в лёгких и повышенным риском возникновения рака почки (хромофобная почечной карциномы) и рака толстого кишечника.
Стадирование почечно-клеточной карциномы.
Почечно-клеточная карцинома может распространяться на почечную фасцию и надпочечники, в почечную вену, полую вену.
Для хирурга при планировании операции важно знать, если тромб в нижней полой вене. Это важно в ситуациях, когда тромб поднялся выше диафрагмы, тогда необходимо планирование манипуляций вместе с торакальным хирургом.
Ниже представлен пациент с Т4-стадией почечно-клеточной карциномы.
Тромбоз вены
На корональной МРТ визуализируется опухолевой тромбоз, распространяющийся на нижнюю полую вену. В данном случае понадобится помощь торокального хирурга.
Метастазы
25% пациентов с почечно-клеточным раком, имеют метастазы.
Типичная локализация легкие, печень, лимфатические узлы и кости.
Реже среди локализаций фигурирует поджелудочная железа, надпочечники, контралатеральная почка, брыжейка тонкой кишки, брюшная стенка и головной мозг.
На снимке пациент с метастазами в поджелудочной железе.
Ангиомиолипома
Множественная ангиомиолипома
Кровоизлияние в ангиомиолипому.
Онкоцитома
Онкоцитома является вторым наиболее распространенным доброкачественным солидным образованием почки. 3-7% от всех солидных опухолей почек являются онкоцитомами.
Онкоцитома — это опухоль с четкими контурами, для нее типично однородное постконтрастное усиление, а также перегородка в центральной ее части, которая не отличается от центрального некроза при почечно-клеточной карциномы, поэтому онкоцитома является наиболее часто удаляемым из доброкачественных образований почек.
Кальцинация в онкоцитоме редко визуализируется.
Опухоль обычно солитарная, 2-12 см в диаметре, но может быть мультифокальной и двусторонней.
В менее чем в 10% случаев онкоцитома и хромофобная почечно-клеточная карцинома протекают одновременно.
Переходно-клеточная карцинома
Переходно-клеточная карцинома (ТСС), также известная как уротелиальная карцинома прорастает из эпителиальных клеток, выстилающих мочевые пути.
Наиболее частая локализация переходно-клеточной карциномы почек в почечной лоханке, как низкодифференцированная и поверхностная опухоль, прорастающая фокально интралюминально в почечной лоханке.
Примерно у 15% переходно-клеточной карциномы имеют более агрессивный инфильтрирующий тип роста, способствующий изменению архитектуры органа и прилегающих почечный синус и паренхимы почек при этом не изменяя почечный контур.
ТСС является типичное образование бобовидного типа.
Пик заболеваемости в 60-70-летний возрастной группы и в два раза чаще у мужчин, чем у женщин.
Факторами риска являются курение, химические канцерогены, циклофосфамид и злоупотребления противоболевыми средствами, особенно при длительном применении фенацетина.
Переходно-клеточную карциному трудно обнаружить на нативной КТ.
Нефрографическая фаза является оптимальной фазой, чтобы отдифференцировать нормальную почечную паренхиму и переходно-клеточную карциному.
На экскреторной фазе отлично визуализируются патологические изменения лоханки: дилатация чашек, растяжение чашки опухолью. Переходно-клеточная карцинома почки нередко прорастает в забрюшинное пространство, а также метастазирует в региональные лимфатические узлы, легкие и кости.
Переходно-клеточная карцинома это опухоль с высокой частотой рецитирования, поэтому требует тщательный повторных наблюдений. При переходно-клеточной карциноме не рекомендовано выполнения чрескожной биопсии так, как есть риск диссеминация.
Лимфома
Почки являются наиболее частой экстранодальной локализацией при лимфомы, в особенности при неходжкинской лимфоме. Почки, как первичная локализация, поражаются крайне редко.
Лимфома почки визуализируется, как множественные слабо контрастируемые образования, но также, как опухоль забрюшинного пространства, прорастающая в почки и/или мягкие ткани, окружающие почки.
Нефромегалия — это результат диффузной инфильтрации в почечный интерстиций, что наиболее часто встречается при лимфоме Беркитта (неходжкинская лимфома очень высокой степени злокачественности, развивающаяся из B-лимфоцитов и имеющая тенденцию распространяться за пределы лимфатической системы).
На изображении двустороннее поражение почек и поражение костей у пациента с В-клеточной лимфомой.
Вот еще один пациент с лимфомой, локализированной в средостении, поджелудочной железе (стрелка) и в обеих почках.
Диффузное увеличение обеих почек у пациента с лимфомой.
Продолжите просмотр ПЭТ-КТ.
На ПЭТ-КТ диффузное поражение почек и вовлечение в процесс периаортальных лимфатических узлов (стрелки).
Метастазирование
Следующие первичные опухоли наиболее часто метастазируют в почки: опухоли легких, молочных желёз, ЖКТ и меланома. В почки метастазируют обычно выше перечисленные опухоли на поздних стадиях. Нередко метастазирование в почки визуализируется, как единичное образование, которое трудно отличить от почечно-клеточной карциномы. На помощь в данных случаях приходит чрескожная биопсия.
Почечные метастазы обычно двусторонние мультифокальные поражения небольшего размера, с инфильтративным характером роста. Образования умеренно усиливаются при контрастировании, намногим больше, чем нормальная почечная паренхима. Метастазы также могут быть «гиперваскулярными» при меланоме, а иногда при раке молочной железы.
На изображении пациента визуализируется несколько почечных метастазов.
Обратите внимание на опухолевый тромб в левой почечной вене.
Представлен пациент с раком легких.
Метастазирование в левую почку и множественное метастазирование в лимфоузлы (стрелки).
Если бы не было анамнеза то, было бы трудно отличить от почечно-клеточного рака с метастазами в лимфоузлы.
Инфекция
При визуализации картина при пиелонефрите или абсцессе почки схожа с картиной при опухоли, поэтому результаты анамнеза, осмотра и других клинических данных помогают радиологу в постановке правильного диагноза. В представленном случае визуализируются гиподенсные образования в обоих почках. Если диагноз базировать только, исходя из данных изображения, то напрашивается следующий дифференциальный ряд: пиелонефрит, лимфома или метастаз.
Данный пациент поступил с жалобами на боль в боку и с анамнезом воспалительного поражения мочевыводящих путей, также у пациента отрицательный онкологический анамнез, поэтому диагноз — пиелонефрит.
На КТ спустя 4 месяца визуализируются нормальные почки. На первом изображении патологическая картина обусловлена мультифокальным пиелонефритом.
Абсцесс почки является осложнением острого пиелонефрита. Обычно у данных пациентов лихорадка, боль и в анамнезе инфекция мочевыводящих путей.
На КТ абсцесс визуализируется, как неспецифическое однородное гиподенсное образование или комплекс кистозных образований.
Почечный абсцесс также может визализироваться, как образование с утолщённой стенкой неравномерно контрастирующееся с прорастанием в околопочечную клетчатку.
У пациентов с атипичной клинической картиной и кистозно-комплексного образование с прорастанием в околопочечную клетчатку в дифференциальный ряд следует включить почечно-клеточный рак.
Этот пациент типичный поступил с болью в правом боку и изменениями в лабораторных данных, характерные для инфекции мочевыводящих путей.
На ультразвуковом изображении визуализируется гипоэхогенный очаг с гиперэхогенным включением, что соответствует на жидкостное включение.
Диагноз — абсцесс.
Ксантогранулематозный пиелонефрит.
Ксантогранулематозный пиелонефрит (КП) — это агрессивная форма интерстициального нефрита, включающая гнойно-деструктивный и пролиферативный процессы в почке с образованием гранулематозной ткани. Часто патология ассоциирована с мочекаменной болезнью, что приводит к дополнительной дилатации чашки. В таких ситуациях почка чаще диффузно увеличена, реже сегментарно.
Увеличение почек присутствует во всех случаях ксантогранулематозного пиелонефрита и при макроскопическом исследовании выявляются включения жира. Ниже представлен ещё один случай ксантогранулематозного пиелонефрита. У пациента деструкция правой почки, множественные конкременты и пролиферация фиброзной и жировой ткани. Данная КТ очень напоминает липосаркому.
Инфаркт
Инфаркт почки обычно возникает в результате тромбоэмболии.
Общие клинические проявления — острая боль в боку и гематурия.
В остром периоде на КТ визуализируется клиновидная область слабо контрастируемая, что соответствует поздней стадии атрофии.
Когда почка полностью ишемизирована, то визуализируется орган увеличенный в размерах и слабо контрастируемый. Хотя слабое контрастирование возможно по внешней периферии органа за счёт кровоснабжения почки по коллатералям. Данное явление называется симптом ободка.
Представлен ещё один случай инфаркта почки.
Пациент с инфарктом почки и селезенки, как следствие множественной системной эмболизации.
Подводные камни при исследовании почек
Псевдоусиление.
После контрастирования может наблюдаться псевдоусиление, что является одним из подводных камней при оценке образований почки. Как упоминалась ранее, что разница плотности образования между нативными и постконтрастными изображениями составляет до 20HU, что может восприниматься, как киста вследствие такого эффекта, как увеличение жёсткости излучения. Ниже представлен случай образования почки с псевдоусилением на КТ, а на МРТ данное образование имеет все признаки кисты.
Верблюжий горб
Гиперплазированные колонны Бертини могут выступать из паренхимы, и на УЗИ, на КТ нативных изображениях и нефрографическую фазу возникают подозрения на опухоль почки.
В кортикомедуллярную фазу данные подозрения могут быть опровергнуты. Ниже представлен случай верблюжего горба на УЗИ и КТ.
Представлен другой случай на КТ изображениях в нефрографической фазе есть основания утверждать, что это опухоль, но на кортикомедуллярной становится ясно, что это псевдоопухоль.
КТ-протокол
- Артериальная фаза. Выявления жировых включений, кальцификаций, кровоизлияний, скопление жидкости богатой белком.
- Нефрографическая фаза. Выявление в образованиях гиперваскуляризации при контрастном усилении. Дифференциация опухоли от псевдоопухоли.
- Кортикомедуллярная фаза. Выявление рака и тромбоза.
- Экскреторная фаза. Дополнительная дифференциация переходно-клеточного рака почки.
КТ является методом выбором для оценки почечной массы, а также для постановки стадии.
Протокол исследования должен состоять по меньшей мере из артериальной и нефрогенной фазы.
Кортикомедуллярная фаза строго рекомендована после 25-40 секунд после инъекции. В данную фазу удобно дифференцировать опухоль от псевдоопухоли, а также оценивать эффект контрастного усиления от образования. На изображении ниже представлено, что несмотря на то, что опухоль расположена в мозговой зоне, она имеет схожее затухание, что окружающая паренхима. 
Поэтому считается, что нефрографическая фаза (100 секунд после внутривенного введения контраста) является наиболее информативной для выявлении опухоли. Также в данную фазу есть возможность оценить ангиогенез и выявить опухолевый тромб.
Экскреторная фаза (8 минут после внутривенного введения контраста) отлично подходит для оценки чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря.
Без экскреторной фазы можно обойтись при образованиях коркового вещества почки за исключением, когда в дифференциальном диагнозе переходно-клеточный рак почки.
Используемая литература.
- Radiology Assistant
- Solid Renal Masses: What the Numbers Tell UsAJR 2014; 202:1196-1206Simplified Imaging Approach for Evaluation of the Solid Renal Mass in Adultsby Ray Dyer, MD, David J. DiSantis, MD Bruce L. McClennan, MD.
Radiology: Volume 247: Number 2-May 2008