Опухоли и опухолевидные образования надпочечников у взрослых – сопоставление данных лучевой диагностики и патологоанатомической картины.
ИНСИДЕНТАЛОМЫ (И.)
- И. — это случайные находки в надпочечниках (н.).
- И. обнаружены ≈5% от всех исследований.
- Меньше 10% имеют эндокринные проявления и меньше 5% являются злокачественными.
- До сих пор однозначно не ясно что делать:
— признаки доброкачественности = не дообследовать;
— нет динамики за год = высокая вероятность доброкачественности
Клиника и эндокринные симптомы
Синдром Конна (альдостерома, первичный гиперальдостеронизм)
- чрезмерная продукция альдостерона клубочковой зоной коры н.
- ≈ 2% от всех И. ≈60% двусторонняя идиопатическая. гиперплазия коры н.
- ≈35% аденома коры н., продуцирующая альдостерон
- Стойкая АГ, снижение плазменной активности ренина, возможна гипокалиемия
Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм, кушингоид)
- хроническое воздействие избытка гормонов коры н. ( кортизола) От 2-15% аденом коры н. производят кортизол. Размер часто до 2см.
- увеличение веса, увеличение жира, АГ, аменорея, гирсутизм, диабет, угри, слабость мышц.
Увеличенные катехоламины
- феохромацитомы ≈3-6% от всех И.
эпизодические головные боли, потоотделения и тахикардия, с или без АГ. - диагноз ставят после 24-часовое измерение мочи на катехоламины и метанефрины
Верилизация и феминизация
- обычно связаны с опухолями с увеличением частотой злокачественности.
АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
- клубочковая зона производит минералокортикоиды.
- пучковая зона производит глюкокортикоиы.
- сетчатая зона производит годнадокортикоиды.
- мозговое вещество надпочечника производит катехоламины.
Артерии:
- Верхние – из диафрагмальных а.
- Средние – из брюшной аорты.
- Нижние – из почечных а.
Вены:
- Слева
- в левую почечную в. или
- в низшую диафрагмальную в.
- Справа – в нижнюю полую вену.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
- Аденома коры надпочечников.
- Гиперплазия коры надпочечников.
- Надпочечное кровотечение.
- Надпочечные кисты.
- Миелолипома.
- Феохромацитома.
- Гемангиома.
- Лимфангиома.
- Шваннома
- Гангионеврома.
- Аденоматоидные опухоли.
- Онкоцитома.
- Инфекционные поражения надпочечников.
АДЕНОМА КОРЫ НАДПОЧЕНЧИКОВ .
- Аденомы – самые частые опухоли н. от 1,4- 8,9% всех вскрытий.
- Безконтрастная КТ: плотность до 10 HU имеет высокуючувствительность (79%) и специфичность (96%).
КТ. Аденомы изменение более 1⁄2.
МРТ. Аденома. Т1ВИ. Интрацитоплазматический жир
МР химический сдвиг использует изменения различных прецессионных частот протонов в воде против протонов в жире в пределах того же вокселя и создает совпадающие по фазе и не совпадающие по фазе изображения, в которых сигналы протонов либо суммируются, либо вычитаются друг из друга. Эта последовательность оценивает интрацитоплазматический жир найденный в большинстве аденом. Большинство аденом показывают уменьшение в интенсивности сигнала на несовпадающих по фазе изображениях.
Наличие жира по КТ и МРТ может совпадать mts светлоклеточного почечноклеточного рака, феохромацитомой, раком надпочечника.
АДЕНОМА КОРЫ НАДПОЧЕНЧИКОВ.
10%-40% имеют мало жира (≥10HU), такие аденомы называются “lipid-poor” и считаются неопределенными, необходимо контрастирование (через 1 мин и 15 мин).
КТ. Аденома. Накопление и вымывание КВ.
Щелкните по ссылки, чтобы перейти на специальный сайт-калькулятор для радиологов
Абсолютное ≥60% и относительное вымывание ≥40% можно диагностировать аденому с чувствительностью (88-96%) и специфичностью (96% до 100%).
АДЕНОМА КОРЫ НАДПОЧЕНЧИКОВ.
- Описанное вымывание может встречаться при феохромацитоме, метастазах, маленьких раках надпочечника.
- Размер ≤ 3 см – вероятно аденома.
- И. до 4 см без отягощенного анамнеза с рутинным контрастированием все еще статистически считается аденомой.
В статье не сказано:
- Измерять необходимо только гомогенные поражения н. публикация 2006 (*www.radiologyassistant.nl/en/p421aee 7c659fc/adrenals.html)
КТ. Аденома и mts с распадом.*
- Плотность более 43HU в нативе без кальцинатов и геморрагии подозрительно на злокачественное независимо от вымывания.
Blake MA, Kalra MK, Sweeney AT, et al. Distinguishing benign from malignant adrenal masses: multi-detector row CT protocol with 10-minute delay. Radiology 2005; 238:578-585
- У пациентов с известным экстанадпочечниковым злом общий балл более 7 говорит о высокой злокачественности для диагностики mts. Differentiation of adrenal adenomas from metastases with unenhanced computed Gufler H, Eichner G, Grossmann A, Krentz H, Schulze CG, Sauer S, Grau G. J Comput Assist Tomogr. 2004 Nov-Dec;28(6):818-22.
-
Формулы расчета аденом для МРТ в сравнении с селезенкой. www-hsc.usc.edu/~phillimc/calc/adrenal_mri.html
ГИПЕРПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕНЧИКОВ.
Частота в популяции 0,51%, резко увеличивается с возрастом.
Гиперплазия может быть узловой или вовлекать весь надпочечник, сохраняя общую форму. В КТ это гипо-/изоденсивные гладкие утолщения.
Клиника может перекрываться с гиперфункцинальной аденомой.
КТ.
Синдром Кушинга. Макронодулярная гиперплазия с расширением надпочечников (MHMAE) с искажением формы надпочечников
КТ.
Синдром Кушинга.
Первичное пигментное узловое заболевание коры надпочечников (PPNAD)(*)
МРТ. Т1ВИ Гиперплазия или аденома.
НАДПОЧЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ.
Нетравматические (двустороннее. Стресс, геморрагичесий диатез, коагулопатия) и
Травматические (Часто правый н., тупая травма с поражением других органов. ≈2% всех травм. ≈26% умерших от тяжелой травмы).
ДД.:Аденомы,миелолипомы,феохр., mts, карциномы.
КТ. Периф. усиление. 50 — 90 HU, постепенно уменьшаясь. Кальцинаты могут быть единственным остаточным признаком.
УЗИ (периферические гиперэхо). КТ с КВ. МРТ. Т1ВИ , Т2ВИ, Т1ВИ
КТ. Нетравматичное Кровотечение из надпочечников. (стресс – ишемический инсульт)
НАДПОЧЕЧНЫЕ КИСТЫ.
Редки — 0,06% от аутопсий.
От боли в животе до отсутствия симптомов. Двусторонние в 15% случаев.
От нескольких мм до 20см, чаще 4,2-5,3см.
Сосудистые, эндотелиальные, псевдокисты и паразиты.
- 80% случаев стенка до 3,5 мм
- 20% случаев стенка от 3,5 мм
КТ кисты без осложнений обычно показывает хорошо ограниченный, без усилений, гиподенсное поражение с плотнотью внутри ≤ 20 HU и тонкой стены.
МРТ кист оказывает хорошо ограниченный, тонкостенное, не увеличивающеся поражение с внутренней униформой гипоинтенсивностью на изображениях T1-weighted и гиперинтенсивности на изображениях T2-weighted (18). Наличие гиперинтенсивного сигнала T1 обычно вторично к кровотечению в пределах кисты .
Диф.диагноз: Аденома, гемангиома, феохромацитома, карцинома, mts.
Сомнения: стенка неравномерна от 5мм, кальцинаты, септы.
КТ. псевдокиста с кальцинатами.
МИЕЛОЛИПОМА.
Состав – жировая ткань и миелопоэтические клетки. Не гормонально активные опухоли, бессимтпомные.
КТ отображает жир.
КТ. Миелолипома.
КТ. Миелолипома с кальцинатом
На МРТ следуют за жиром
- Т1 — гиперинтенсивны
- T1 (FS) — показывают подавление жира
- Т2 — средне и гиперинтенсивны, но иногда могут меняться в зависимости от содержания (особенно продукты крови) T1 CE+ показывает поразительное повышение сигнала
- T1 CE+ показывает поразительное повышение сигнала
МРТ. T1ВИ. Высокий SI.*
7 см предложен как порог для удаления.
В 20% содержат кальцификаты*. публикация 2006 (**www.radiologyassistant.nl/en/p421aee7 c659fc/adrenals.html)
ФЕОХРОМОЦИТОМА.
2-8 случаев на 1 млн. человек.
Ф.- это параганглиомы.
Ф. секретируют катехоламины + их метаболиты = диагноз.
Чаще 3-5см, округлые, 35.9 HU ± 9.8 (натив КТ), в 10% есть кальцификаты, могут иметь фиброз, кисты, включения жира, гомо- ил гетерогенны.
Часто гиперваскулярна, но нет четких критериев. МРТ гиперинтенсивная на Т2ВИ. Часть ф. без выраженной клиники — случайная находка, таких все больше.
У части ф. наследственные причины (25-30% от всех ф.).
ПЭТ/КТ чувствительность 78% (ф. без mts),
а ф. с mts чувствительность ≈100%.
Также ПЭТ/КТ чувств. для аденом и карцином.
Отличить ф. добро от зла невозможно без инвазии в окружающие структуры и mts
(в регионарные л/у, почку, печень, кости).
Ф. вариабельна -«хамелеон изображений». Рекомендуется включать ф. в ДД с поражениями с низкой плотностью, быстрым вымыванием КВ, поражений с доминирующим кистозным компонентом, в зависимости от клиники и лабораторных показателей.
МРТ. Т2ВИ.
CT / MIBG (metaiodobenzylguanidine).
Специфичность ≈100% чувств. 79-88%
ФЕОХРОМОЦИТОМА.
Ф. часто называют «опухоль 10%»:
- 10% злокачественные.*
- 10% двусторонние.*
- 10% вне надпочечников.*
- 10% у детей.*
- 10% не связан с АГ.*
- 10% с кальцинатами.(сказано в статье)
МРТ. Ф. вне надпочеников**
КТ. Феохромацитома с кальцинатами***
КТ. Двусторонняя Ф. ****
ГЕМАНГИОМА.
Редко — 1 из 10 000 аутопсий. Бессимптомные.
Размер до 2см.
Очень васкуляризированные опухоли с четким разграничесние гипо- и гипер- на КТ. Характерны флеболиты и калльцикаты.
На МРТ гипо-(вариабельна из-за некроза или кровотечения) на Т1ВИ; гипер- на Т2ВИ.
КТ. Кавернозная гемангиома. Четкие края, кальцификаты, узлы.
ЛИМФАНГИОМА.
Очень редкая опухоль. Бессимптомные.
Многокамерная киста с жидкостью, которая может быть с оттенком крови и усиливающейся стенкой.
КТ- гипо- , плотность повышают только стенки на фоне КВ.
МРТ гипо- на Т1ВИ; гипер- на Т2ВИ.
ДД: надпочечна киста, гемангиома, кистозная феохромоцитома, шваннома с кистозной дегенерацией
КТ. Лимфангиома. Отсроченная Фаза. Несколько усиливающихся септ.
ШВАННОМА.
Редкая невринома в надпочечнике. Обычно доброкачественная, зло вязано с нейрофиброматозом I типа.
Бессимптомные. Редко боль в животе.
Типичная ш. имеет капсулу –четкий край. Древняя ш. кровотечение, кальцификаты, кистозное изменение.
КТ- гетерогенная структура.
МРТ сигнал равный мышце на Т1ВИ; гипер- на Т2ВИ.
ДД: феохромоцитома, злокачественные опухоли
КТ. Шваннома.
ГАНГЛИОНЕВРОМА.
Ганглионеврома, ганглионейробластома (чаще дети), нейробластома (чаще дети).
Г. в 20-30% в надпочечниках. Бессимптомные. Редко боль в животе.
Стабильная, хорошо отграниченная опухоль, Средний размер 8 см.
КТ- натив 40hu с кальцификатом.
КВ – гетерогенная гипо- структура.
МРТ сигнал равный мышце на Т1ВИ; разнородная гипер- на Т2ВИ.
ДД: аденома н. Феохромоцитома. карцинома н. злокачественные и добро. опухоли
МРТ. Т2ВИ. Неоднородная структура.
АДЕНОМАТОИДНАЯ ОПУХОЛЬ.
Редкие.
Чаще слева.
Бессимптомные. Редко боль, гематурия.
Хорошо отграниченная опухоль. Может быть кальцификация. Кистозные и солидные.
КТ- гетерогенная структура.
КВ – гетерогенная гипер- структура.
МРТ признаки переменные и неопределенные.
ДД: феохромацитома, mts, карцинома.
МРТ. Т2ВИ и Т1ВИ. Неоднородная структура после КВ Т1ВИ.
ОНКОЦИТОМА.
Доброкачественные, погранично злокачественные, злокачесственные (редко).
Чаще слева, у женщин. Около 9 см.
Бессимптомные (70%).
Редко гормонопродуцирующая опухоль.
Часто крупное образование с неоднородной структурой после КУ.
Вне зависимости от биопсии предпочтительно удаление, учитывая размер и неуверенность в Поведении онкоцитомы.
ДД: карцинома, лимфом, миелолипома с малым содержанием жира.
КТ. Пограничная онкоцитома. Неоднородная структура после КУ.
ИНФЕКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКА.
Грибы, бактерии, микобактерии, паразиты и вирусы. Эхинококк имеет обычный вид первичной кисты со вторичными с кистами. До 80% с диссеминированной Грибковой инфекцией поражают надрпочечники.
Двусторонние увеличенные надпочечниковые массы. Позже центральный некроз – ослабление на КТ. Абсцесс редок, чаще односторонний.
Возможное кровотечение при бактериях (E.Coli, стрептококк, Bacteroides) – стирает картину. У пациентов с СПИДом цитомегаловирус в 84% в н.
КТ. Инфекционное поражение надпочечника. Отсроченная фаза после КУ.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКА. РАК НАДПОЧЕЧНИКА.
Очень редко ≈1-2 на 1 млн. человек.
Может связано с наследственными синдромами.
Клиника: возможно производство гормонов, боль в животе, в пояснице, потерю веса, присоединение синдромов Кушинга, гиперальдесторонизм, верилизация/феминизация.
Часто кровотечения, некроз и кальцинаты(30%).Двусторонние 10%. Обычно большие ≈12см, замещая весь надпочечник. КТ плотность более 10Hu. С КВ гетерогенно усиливаются, медленно вымываются на 15 минуте.
МРТ низкий сигнал T1ВИ и гетерогенный гипер- на Т2ВИ.
ПЭТ/КТ чувствительность 100%, специфичность 88%.
Критерий — гетерогенность при 4см и 70% вероятность при размере более 6 см! Нет патагномоничных признаков – капсульная и сосудистая инвазия, л/у, тромб в почечной вене и НПВ, mts (печень, легкие, кости).
КТ. Рак левого надпочечника
КТ. Рак левого надпочечника. Жир и усиление.
ЛИМФОМА НАДПОЧЕЧНИКА.
Очень редка. Чаще вторичное поражение.
Дискретные, хорошо разграниченные чаще гомогенные округлые узелки.
Двухстороннее поражение в 50%. Кальцинаты не встречаются
КТ – различные проявления (гомо- или гетерогенные). МРТ низкий сигнал T1ВИ и гипер- на Т2ВИ.
ДД: Аденома, феохромоцитома, рак, mts, гиперплазия.
КТ. Лимфома н.
САРКОМА НАДПОЧЕЧНИКА.
Первичная очень редка. Ангиосаркома и лейомиосаркома.
Диагноз можно поставить, если опухоль имеет сосудобразующую структуру.
Они типично большие неодонродные с неровными контурами образования, с вероятной кальцификацией.
МРТ низкий сигнал T1ВИ и гипер- на Т2ВИ.
ДД: Аденома с кровотечением, феохромоцитома, рак.
МЕТАСТАЗЫ В НАДПОЧЕЧНИК.
≈30% у онкопациентов.
Чаще из легкого, молочной железы, толстой кишки, меланомы, лимфомы.
Нет четких критериев.
Чаще двустороннее распределение.
Наличие жира склоняет к аденоме, миелолипоме.
У пациентов с известным онкоанамнезом образование в 3см имеют тенденцию быть mts.
КТ – mts должен подозреваться, если негомогенная структура без кальцинатов с высокой плотноcтью (43hu).
МРТ — низкий сигнал T1ВИ и гипер- на Т2ВИ .
ПЭТ/КТ метастаз в левый надпочечник.
ПРЕДЛАГАЕМАЯ СХЕМА ПОСЛЕ НАХОДКИ ИНДСИДЕНТАЛОМ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Главные особенности в диагностике поражений надпочечников:
Размер, структура, параметры плотности в натив и вымывания КВ, поведение изотопа, результаты исследования на поиск метастатической болезни.
- До 4см, ниже 10hu. вымывание 60%, МР химический сдвиг. – аденома?
- Жир – миеломипома?
- Гиперваскулярные образование 3-5см, гипер- на Т2ВИ – феохромацитома
- Опухоли более 6 см – карцинома коры н.?
- Двусторонние поражения – добро и зло. Кровотечение, гиперплазия, инфекция, mts, лимфома.
- Кальцинаты — добро и зло. Карцинома коры н., последствия кровотечения, гранулематоз, аденома, феохромоцитома.
- Пациенты с инсиденталомами должны быть проверены на катехоламины.
- From the Radiologic Pathology Archives: Adrenal Tumors and Tumor-like Conditions in the Adult: Radiologic-Pathologic Correlation http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.343130127
- лекция Виктора Гомельского — Опухоли и опухолевидные образования надпочечников у взрослых – сопоставление данных лучевой диагностики
и патологоанатомической картины.