Опухоли и опухолевидные образования надпочечников у взрослых – сопоставление данных лучевой диагностики и патологоанатомической картины.

ИНСИДЕНТАЛОМЫ (И.)

  • И. — это случайные находки в надпочечниках (н.).
  • И. обнаружены ≈5% от всех исследований.
  • Меньше 10% имеют эндокринные проявления и меньше 5% являются злокачественными.
  • До сих пор однозначно не ясно что делать:
    — признаки доброкачественности = не дообследовать;
    — нет динамики за год = высокая вероятность доброкачественности

Снимок экрана 2016-04-23 в 13.55.31

Клиника и эндокринные симптомы

Синдром Конна (альдостерома, первичный гиперальдостеронизм)
  • чрезмерная продукция альдостерона клубочковой зоной коры н.
    •  ≈ 2% от всех И. ≈60% двусторонняя идиопатическая. гиперплазия коры н.
    • ≈35% аденома коры н., продуцирующая альдостерон
    • Стойкая АГ, снижение плазменной активности ренина, возможна гипокалиемия
Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм, кушингоид)
  • хроническое воздействие избытка гормонов коры н. ( кортизола) От 2-15% аденом коры н. производят кортизол. Размер часто до 2см.
  • увеличение веса, увеличение жира, АГ, аменорея, гирсутизм, диабет, угри, слабость мышц.
Увеличенные катехоламины
  • феохромацитомы ≈3-6% от всех И.
    эпизодические головные боли, потоотделения и тахикардия, с или без АГ.
  • диагноз ставят после 24-часовое измерение мочи на катехоламины и метанефрины
Верилизация и феминизация
  • обычно связаны с опухолями с увеличением частотой злокачественности.

АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

12

  • клубочковая зона производит минералокортикоиды.
  • пучковая зона производит глюкокортикоиы.
  • сетчатая зона производит годнадокортикоиды.
  • мозговое вещество надпочечника производит катехоламины.

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.01.12

Артерии:

  • Верхние – из диафрагмальных а.
  • Средние – из брюшной аорты.
  • Нижние – из почечных а.

Вены:

  • Слева
    • в левую почечную в. или
    • в низшую диафрагмальную в.
  • Справа – в нижнюю полую вену.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

  • Аденома коры надпочечников.
  •   Гиперплазия коры надпочечников.
  •   Надпочечное кровотечение.
  •   Надпочечные кисты.
  •   Миелолипома.
  •   Феохромацитома.
  •   Гемангиома.
  •   Лимфангиома.
  •   Шваннома
  •   Гангионеврома.
  •   Аденоматоидные опухоли.
  •   Онкоцитома.
  •   Инфекционные поражения надпочечников.

АДЕНОМА КОРЫ НАДПОЧЕНЧИКОВ .

  • Аденомы – самые частые опухоли н. от 1,4- 8,9% всех вскрытий.
  •   Безконтрастная КТ: плотность до 10 HU имеет высокуючувствительность (79%) и специфичность (96%).

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.07.42КТ. Аденомы изменение более 1⁄2.

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.08.37МРТ. Аденома. Т1ВИ. Интрацитоплазматический жир

МР химический сдвиг использует изменения различных прецессионных частот протонов в воде против протонов в жире в пределах того же вокселя и создает совпадающие по фазе и не совпадающие по фазе изображения, в которых сигналы протонов либо суммируются, либо вычитаются друг из друга. Эта последовательность оценивает интрацитоплазматический жир найденный в большинстве аденом. Большинство аденом показывают уменьшение в интенсивности сигнала на несовпадающих по фазе изображениях.

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.08.32Наличие жира по КТ и МРТ может совпадать mts светлоклеточного почечноклеточного рака, феохромацитомой, раком надпочечника.

АДЕНОМА КОРЫ НАДПОЧЕНЧИКОВ.

10%-40% имеют мало жира (≥10HU), такие аденомы называются “lipid-poor” и считаются неопределенными, необходимо контрастирование (через 1 мин и 15 мин).

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.14.18

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.14.27

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.14.32

КТ. Аденома. Накопление и вымывание КВ.

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.14.38

Щелкните по ссылки, чтобы перейти на специальный сайт-калькулятор для радиологов


Абсолютное ≥60% и относительное вымывание ≥40% можно диагностировать аденому с чувствительностью (88-96%) и специфичностью (96% до 100%).


АДЕНОМА КОРЫ НАДПОЧЕНЧИКОВ.

  • Описанное вымывание может встречаться при феохромацитоме, метастазах, маленьких раках надпочечника.
  • Размер ≤ 3 см – вероятно аденома.
  • И. до 4 см без отягощенного анамнеза с рутинным контрастированием все еще статистически считается аденомой.

В статье не сказано:

  1. Измерять необходимо только гомогенные поражения н. публикация 2006 (*www.radiologyassistant.nl/en/p421aee 7c659fc/adrenals.html)Снимок экрана 2016-04-23 в 14.19.29

    КТ. Аденома и mts с распадом.*

  2. Плотность более 43HU в нативе без кальцинатов и геморрагии подозрительно на злокачественное независимо от вымывания.

    Blake MA, Kalra MK, Sweeney AT, et al. Distinguishing benign from malignant adrenal masses: multi-detector row CT protocol with 10-minute delay. Radiology 2005; 238:578-585

  3. У пациентов с известным экстанадпочечниковым злом общий балл более 7 говорит о высокой злокачественности для диагностики mts. Differentiation of adrenal adenomas from metastases with unenhanced computed Gufler H, Eichner G, Grossmann A, Krentz H, Schulze CG, Sauer S, Grau G. J Comput Assist Tomogr. 2004 Nov-Dec;28(6):818-22.Снимок экрана 2016-04-23 в 14.22.37
  4. Формулы расчета аденом для МРТ в сравнении с селезенкой. www-hsc.usc.edu/~phillimc/calc/adrenal_mri.html

    Снимок экрана 2016-04-23 в 14.23.14


ГИПЕРПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕНЧИКОВ.

Частота в популяции 0,51%, резко увеличивается с возрастом.
Гиперплазия может быть узловой или вовлекать весь надпочечник, сохраняя общую форму. В КТ это гипо-/изоденсивные гладкие утолщения.
Клиника может перекрываться с гиперфункцинальной аденомой.

КТ.
Синдром Кушинга. Макронодулярная гиперплазия с расширением надпочечников (MHMAE) с искажением формы надпочечниковСнимок экрана 2016-04-23 в 14.25.00

КТ.
Синдром Кушинга.
Первичное пигментное узловое заболевание коры надпочечников (PPNAD)(*)

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.25.05

МРТ. Т1ВИ Гиперплазия или аденома.

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.25.10

НАДПОЧЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ.

Нетравматические (двустороннее. Стресс, геморрагичесий диатез, коагулопатия) и

Травматические (Часто правый н., тупая травма с поражением других органов. ≈2% всех травм. ≈26% умерших от тяжелой травмы).

ДД.:Аденомы,миелолипомы,феохр., mts, карциномы.

КТ. Периф. усиление. 50 — 90 HU, постепенно уменьшаясь. Кальцинаты могут быть единственным остаточным признаком.

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.27.29

УЗИ (периферические гиперэхо). КТ с КВ. МРТ. Т1ВИ , Т2ВИ, Т1ВИ


Снимок экрана 2016-04-23 в 14.28.50Снимок экрана 2016-04-23 в 14.28.55

КТ. Нетравматичное Кровотечение из надпочечников. (стресс – ишемический инсульт)


НАДПОЧЕЧНЫЕ КИСТЫ.

Редки — 0,06% от аутопсий.
От боли в животе до отсутствия симптомов. Двусторонние в 15% случаев.
От нескольких мм до 20см, чаще 4,2-5,3см.

Сосудистые, эндотелиальные, псевдокисты и паразиты.

  • 80% случаев стенка до 3,5 мм
  • 20% случаев стенка от 3,5 мм

КТ кисты без осложнений обычно показывает хорошо ограниченный, без усилений, гиподенсное поражение с плотнотью внутри ≤ 20 HU и тонкой стены.

МРТ кист оказывает хорошо ограниченный, тонкостенное, не увеличивающеся поражение с внутренней униформой гипоинтенсивностью на изображениях T1-weighted и гиперинтенсивности на изображениях T2-weighted (18). Наличие гиперинтенсивного сигнала T1 обычно вторично к кровотечению в пределах кисты .

Диф.диагноз: Аденома, гемангиома, феохромацитома, карцинома, mts.

Сомнения: стенка неравномерна от 5мм, кальцинаты, септы.Снимок экрана 2016-04-23 в 14.31.37

КТ. псевдокиста с кальцинатами.


МИЕЛОЛИПОМА.

Состав – жировая ткань и миелопоэтические клетки. Не гормонально активные опухоли, бессимтпомные.

КТ отображает жир.

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.34.24

КТ. Миелолипома.

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.34.29

КТ. Миелолипома с кальцинатом

На МРТ следуют за жиром

  • Т1 — гиперинтенсивны
  • T1 (FS) — показывают подавление жира
  • Т2 — средне и гиперинтенсивны, но иногда могут меняться в зависимости от содержания (особенно продукты крови) T1 CE+ показывает поразительное повышение сигнала
  • T1 CE+ показывает поразительное повышение сигнала

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.35.57

МРТ. T1ВИ. Высокий SI.*

7 см предложен как порог для удаления.

В 20% содержат кальцификаты*. публикация 2006 (**www.radiologyassistant.nl/en/p421aee7 c659fc/adrenals.html)


ФЕОХРОМОЦИТОМА.

2-8 случаев на 1 млн. человек.
Ф.- это параганглиомы.
Ф. секретируют катехоламины + их метаболиты = диагноз.
Чаще 3-5см, округлые, 35.9 HU ± 9.8 (натив КТ), в 10% есть кальцификаты, могут иметь фиброз, кисты, включения жира, гомо- ил гетерогенны.
Часто гиперваскулярна, но нет четких критериев. МРТ гиперинтенсивная на Т2ВИ. Часть ф. без выраженной клиники — случайная находка, таких все больше.
У части ф. наследственные причины (25-30% от всех ф.).

ПЭТ/КТ чувствительность 78% (ф. без mts),
а ф. с mts чувствительность ≈100%.
Также ПЭТ/КТ чувств. для аденом и карцином.

Отличить ф. добро от зла невозможно без инвазии в окружающие структуры и mts
(в регионарные л/у, почку, печень, кости).

Ф. вариабельна -«хамелеон изображений». Рекомендуется включать ф. в ДД с поражениями с низкой плотностью, быстрым вымыванием КВ, поражений с доминирующим кистозным компонентом, в зависимости от клиники и лабораторных показателей.

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.37.17

МРТ. Т2ВИ.
CT / MIBG (metaiodobenzylguanidine).

Специфичность ≈100% чувств. 79-88%


 

ФЕОХРОМОЦИТОМА.

Ф. часто называют «опухоль 10%»:

  • 10% злокачественные.*
  • 10% двусторонние.*
  • 10% вне надпочечников.*
  • 10% у детей.*
  • 10% не связан с АГ.*
  • 10% с кальцинатами.(сказано в статье)

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.42.07 Снимок экрана 2016-04-23 в 14.42.11

МРТ. Ф. вне надпочеников**


Снимок экрана 2016-04-23 в 14.43.05

КТ. Феохромацитома с кальцинатами***

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.43.08

КТ. Двусторонняя Ф. ****


ГЕМАНГИОМА.

Редко — 1 из 10 000 аутопсий. Бессимптомные.
Размер до 2см.

Очень васкуляризированные опухоли с четким разграничесние гипо- и гипер- на КТ. Характерны флеболиты и калльцикаты.

На МРТ гипо-(вариабельна из-за некроза или кровотечения) на Т1ВИ; гипер- на Т2ВИ.

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.44.22

КТ. Кавернозная гемангиома. Четкие края, кальцификаты, узлы.


ЛИМФАНГИОМА.

Очень редкая опухоль. Бессимптомные.

Многокамерная киста с жидкостью, которая может быть с оттенком крови и усиливающейся стенкой.

КТ- гипо- , плотность повышают только стенки на фоне КВ.

МРТ гипо- на Т1ВИ; гипер- на Т2ВИ.

ДД: надпочечна киста, гемангиома, кистозная феохромоцитома, шваннома с кистозной дегенерацией

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.46.07

КТ. Лимфангиома. Отсроченная Фаза. Несколько усиливающихся септ.


ШВАННОМА.

Редкая невринома в надпочечнике. Обычно доброкачественная, зло вязано с нейрофиброматозом I типа.

Бессимптомные. Редко боль в животе.

Типичная ш. имеет капсулу –четкий край. Древняя ш. кровотечение, кальцификаты, кистозное изменение.

КТ- гетерогенная структура.

МРТ сигнал равный мышце на Т1ВИ; гипер- на Т2ВИ.

ДД: феохромоцитома, злокачественные опухоли

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.47.03

КТ. Шваннома.


ГАНГЛИОНЕВРОМА.

Ганглионеврома, ганглионейробластома (чаще дети), нейробластома (чаще дети).

Г. в 20-30% в надпочечниках. Бессимптомные. Редко боль в животе.

Стабильная, хорошо отграниченная опухоль, Средний размер 8 см.

КТ- натив 40hu с кальцификатом.
КВ – гетерогенная гипо- структура.

МРТ сигнал равный мышце на Т1ВИ; разнородная гипер- на Т2ВИ.

ДД: аденома н. Феохромоцитома. карцинома н. злокачественные и добро. опухоли

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.49.14

МРТ. Т2ВИ. Неоднородная структура.


АДЕНОМАТОИДНАЯ ОПУХОЛЬ.

Редкие.
Чаще слева.
Бессимптомные. Редко боль, гематурия.

Хорошо отграниченная опухоль. Может быть кальцификация. Кистозные и солидные.

КТ- гетерогенная структура.
КВ – гетерогенная гипер- структура.

МРТ признаки переменные и неопределенные.

ДД: феохромацитома, mts, карцинома.

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.50.10

МРТ. Т2ВИ и Т1ВИ. Неоднородная структура после КВ Т1ВИ.


 

ОНКОЦИТОМА.

Доброкачественные, погранично злокачественные, злокачесственные (редко).

Чаще слева, у женщин. Около 9 см.

Бессимптомные (70%).
Редко гормонопродуцирующая опухоль.

Часто крупное образование с неоднородной структурой после КУ.

Вне зависимости от биопсии предпочтительно удаление, учитывая размер и неуверенность в Поведении онкоцитомы.

ДД: карцинома, лимфом, миелолипома с малым содержанием жира.

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.51.13

КТ. Пограничная онкоцитома. Неоднородная структура после КУ.


ИНФЕКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКА.

Грибы, бактерии, микобактерии, паразиты и вирусы. Эхинококк имеет обычный вид первичной кисты со вторичными с кистами. До 80% с диссеминированной Грибковой инфекцией поражают надрпочечники.

Двусторонние увеличенные надпочечниковые массы. Позже центральный некроз – ослабление на КТ. Абсцесс редок, чаще односторонний.
Возможное кровотечение при бактериях (E.Coli, стрептококк, Bacteroides) – стирает картину. У пациентов с СПИДом цитомегаловирус в 84% в н.

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.52.09

КТ. Инфекционное поражение надпочечника. Отсроченная фаза после КУ.


ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКА. РАК НАДПОЧЕЧНИКА.

Очень редко ≈1-2 на 1 млн. человек.
Может связано с наследственными синдромами.

Клиника: возможно производство гормонов, боль в животе, в пояснице, потерю веса, присоединение синдромов Кушинга, гиперальдесторонизм, верилизация/феминизация.

Часто кровотечения, некроз и кальцинаты(30%).Двусторонние 10%. Обычно большие ≈12см, замещая весь надпочечник. КТ плотность более 10Hu. С КВ гетерогенно усиливаются, медленно вымываются на 15 минуте.

МРТ низкий сигнал T1ВИ и гетерогенный гипер- на Т2ВИ.

ПЭТ/КТ чувствительность 100%, специфичность 88%.

Критерий — гетерогенность при 4см и 70% вероятность при размере более 6 см! Нет патагномоничных признаков – капсульная и сосудистая инвазия, л/у, тромб в почечной вене и НПВ, mts (печень, легкие, кости).

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.55.05

КТ. Рак левого надпочечника

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.55.09

КТ. Рак левого надпочечника. Жир и усиление.


ЛИМФОМА НАДПОЧЕЧНИКА.

Очень редка. Чаще вторичное поражение.

Дискретные, хорошо разграниченные чаще гомогенные округлые узелки.

Двухстороннее поражение в 50%. Кальцинаты не встречаются

КТ – различные проявления (гомо- или гетерогенные). МРТ низкий сигнал T1ВИ и гипер- на Т2ВИ.
ДД: Аденома, феохромоцитома, рак, mts, гиперплазия.

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.57.15Снимок экрана 2016-04-23 в 14.57.20

КТ. Лимфома н.


САРКОМА НАДПОЧЕЧНИКА.

Первичная очень редка. Ангиосаркома и лейомиосаркома.

Диагноз можно поставить, если опухоль имеет сосудобразующую структуру.

Они типично большие неодонродные с неровными контурами образования, с вероятной кальцификацией.

МРТ низкий сигнал T1ВИ и гипер- на Т2ВИ.
ДД: Аденома с кровотечением, феохромоцитома, рак.

Снимок экрана 2016-04-23 в 14.58.53


МЕТАСТАЗЫ В НАДПОЧЕЧНИК.

≈30% у онкопациентов.
Чаще из легкого, молочной железы, толстой кишки, меланомы, лимфомы.

Нет четких критериев.
Чаще двустороннее распределение.
Наличие жира склоняет к аденоме, миелолипоме.

У пациентов с известным онкоанамнезом образование в 3см имеют тенденцию быть mts.

КТ – mts должен подозреваться, если негомогенная структура без кальцинатов с высокой плотноcтью (43hu).

МРТ — низкий сигнал T1ВИ и гипер- на Т2ВИ .

Снимок экрана 2016-04-23 в 15.00.31

ПЭТ/КТ метастаз в левый надпочечник.


ПРЕДЛАГАЕМАЯ СХЕМА ПОСЛЕ НАХОДКИ ИНДСИДЕНТАЛОМ.

Снимок экрана 2016-04-23 в 15.01.58


ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Главные особенности в диагностике поражений надпочечников:
Размер, структура, параметры плотности в натив и вымывания КВ, поведение изотопа, результаты исследования на поиск метастатической болезни.

  • До 4см, ниже 10hu. вымывание 60%, МР химический сдвиг. – аденома?
  • Жир – миеломипома?
  • Гиперваскулярные образование 3-5см, гипер- на Т2ВИ – феохромацитома
  • Опухоли более 6 см – карцинома коры н.?
  • Двусторонние поражения – добро и зло. Кровотечение, гиперплазия, инфекция, mts, лимфома.
  • Кальцинаты — добро и зло. Карцинома коры н., последствия кровотечения, гранулематоз, аденома, феохромоцитома.
  • Пациенты с инсиденталомами должны быть проверены на катехоламины.

  • From the Radiologic Pathology Archives: Adrenal Tumors and Tumor-like Conditions in the Adult: Radiologic-Pathologic Correlation http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.343130127
  • лекция Виктора Гомельского —  Опухоли и опухолевидные образования надпочечников у взрослых – сопоставление данных лучевой диагностики

    и патологоанатомической картины.