Прежде, как перейти к методам диагностики хотелось бы напомнить классификацию типов атеросклеротических поражений.
Классификация типов (стадий) атеросклеротических поражений (Stary, 1995)
Тип I— начальные поражения. Изменения в эндотелии, наличие отдельных пенистых клеток.
Тип II— липидные полоски. Скопление пенистых клеток и миоцитарного (из гладкомышечных клеток) происхождения, перегруженных липидами и образующих липидные пятна и липидные полоски.
Тип III— переходные поражения. Сходен со II -м типом, но в отличие от него, появляются внеклеточные липидные депозиты.
Тип IV— атерома. Атерома со сформировавшимся липидным ядром.
Тип V— фиброатерома. Фиброатерома имеет липидное ядро и фиброзную «покрышку»
Тип VI— осложненная фиброатерома. Разрывы бляшки, кровоизлияния в бляшку, интрамуральные тромбозы.
Долгое время «золотым стандартом» диагностики атеросклероза была ангиография: регистрация рентгеновского изображения артерий, заполненных контрастным веществом (рис. 1). Эта методика до настоящего времени остается основной при принятии решения о хирургическом или рентгенохирургическом лечении больных с атеросклерозом, прежде всего, коронарным. Главными недостатками методики следует
признать высокую стоимость, инвазивность и, главное, невозможность адекватной оценки начальных атеросклеротических изменений и бляшек с эксцентричным расположением. Для устранения последнего недостатка процедура ангиографии может быть дополнена внутрисосудистым ультразвуковым исследованием (рис. 2,3), позволяющим «заглянуть в сосуд изнутри» и оценить состав
бляшек количественно и качественно. Процедура еще более инвазивна, чем ангиография, и требует участия опытного персонала.
В последние годы условной альтернативой рентгеновской ангиографии стала неинвазивная визуализация артерий с помощью контрастной спиральной компьютерной ангиографии (рис. 4). Методом хорошо выявляются серьезные сужения в начальных отделах крупных коронарных артерий, но он малопригоден для оценки дистального русла и начальных атеросклеротических изменений. Кроме того, он сопряжен со значительной лучевой нагрузкой, исключающей многократные (серийные) исследования для оценки течения атеросклероза во времени. Томографические методы способны потеснить и внутрисосудистый ультразвук: разрешающая способность последнего около 150 микрон, а оптической когерентной томографии — 10 микрон (рис. 5).
Ультразвук используют для диагностики атеросклероза периферических и внечерепных мозговых артерий. Возможности современного ультразвукового оборудования позволяют визуально различать стабильные и осложненные бляшки. Наиболее освоенной и откалиброванной ультразвуковой методикой считают оценку толщины слоя комплекса «интима-медиа» в сонных артериях: в норме она составляет 0,6-0,8 мм, величину более 1 мм рассматривают как утолщение этого слоя и признак атеросклероза.
Не следует забывать, что атеросклероз может быть выявлен по наличию кальция в стенке коронарных артерий. Теоретически кальциноз крупных артерий виден и при обычной рентгенографии органов грудной клетки. Однако для верификации диагноза и количественной оценки кальциноза в настоящее время используют компьютерную томографию (без введения контраста и с меньшей, чем при контрастной томографии, лучевой нагрузкой) (рис. 6).
Ряд перспективных методов оценки тяжести и активности атеросклеротического процесса находится на этапе изучения и внедрения. Среди них магнитно-резонансная томография, ангиоскопия, термография, спектроскопия, основанная на эффекте Романа.
Рис. 1. Ангиограмма левой коронарной артерии. Сужения обозначены стрелками
Рис. 2. Ангиография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование правой коронарной артерии. Атеросклеротические изменения (в виде утолщения стенки артерии — разница между красным и желтым контуром) присутствуют не только в месте ангиографически очевидного стеноза (2), но и в ангиографически интактных сегментах артерии выше (1) и ниже (3) стеноза. Наличие атеросклероза в этих сегментах подтверждается с помощью так называемой виртуальной гистологии бляшек (правая часть рисунка), при которой фиброзная ткань окрашена зеленым цветом, а липидные включения — красным
Рис. 3. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование и виртуальная гистология бляшки. Виден эксцентричный характер бляшки (белый прямоугольник), занимающей около 50% поперечного сечения артерии и почти не меняющей просвет последней. В правой части
рисунка — виртуальная гистология: зеленый цвет — фиброзная ткань; желтый — фиброзно-липидные структуры; красный — липиды.
Рис. 4. Компьютерная спиральная томография коронарных артерий. В верхней части — трехмерное изображение.
Рис. 5. Сравнение внутрисосудистого ультразвука и оптической когерентной томографии в оценке атеросклероза.
Рис. 6. Кальциноз коронарной артерии, выявляемый при компьютерной томографии. Отложение кальция — гиперденсный очаг.
Материал взят:
— внутренние болезни — под редакцией академика РАМН — В.С. Моисеева, академика РАМН А.И. Мартынова, академика РАМН Н.А. Мухина. том 1 — третье издание.