Печень - это второй по частоте повреждении паренхиматозный орган, травма печени составляет 15—20% всех случаев тупой травмы живота. Правая доля повреждается чаще, чем левая, и задние сегменты особенно склонны к повреждениям под действием компрессионных сил и сил сдвига. Возможны сопутствующие переломы ребер. В 80% случаев имеется сопутствующий гемоперитонеум и может возникнуть забрюшинное кровоизлияние вследствие разрыва поверхности печени в не покрытой брюшиной зоне. 
 
Повреждения подразделяют на сосудистые, разрывы и переломы, внутрипаренхиматозные и подкапсульные гематомы, ушибы и повреждения со сниженной перипортальной плотностью. При делении по степени повреждения  использую шкалу повреждений органов AAST (Американской ассоциации хирургии травмы). 
 
КТ позволяет точно определить протяженность повреждения печени, количественно оценить гемоперитонеум, выявить сопутствующие повреждения и проследить пациентов в процессе лечения. Это дает хирургу возможность выбора наиболее адекватной терапии. Стандартизация описания КТ-картины и определения степени повреждении увеличивает точность и может помочь при такой сортировке пациентов. 
 
В настоящее время 20-40% пациентов по данным клинических симптомов и находок в диагностических изображениях ведется консервативно. Обычно достаточно КТ-сканирования после контрастирования, так как оно позволяет обнаружить кровоизлияния и более чувствительно к паренхиматозной контузии и протяженности разрывов. Если подозревается острое кровотечение, должно быть выполнено двуфазное исследование. КТ также показана при дианостике и для контроля лечения осложнений - таких, как биломы или абсцессы. 
  • Зеленой стрелкой указана гиподенсная зона, что соответствует гематоме.
  • Желтой стрелкой указана гиподенсная линия, что соответствует разрыву.
  • Синей стрелкой указана гиподенсная зона, соответствующая контузии. 

КТ-картина

Сосудистые повреждения наиболее тяжелые, но, к счастью редкие. Наиболее часто это повреждения НПВ (позадипеченочного сегмента) и печеночных вен. При их лечении часто требуется сочетание хирургической операции с чрескатетерной эмболизацией. 
 
Разрывы - самый частый тип повреждений печени. Они часто происходят по ходу сосудов и щелей. Перигилярные разрывы чаше cопpoвождаются повреждением желчных путей, тогда как разрывы через проксимальные печеночные вены важны вследствие технических трудностей восстановительных процедур. Разрывы проявляются как резко очерченные линии сниженной плотности, иногда ветвящиеся. Множественные параллельно ориентированные разрывы называют разрывами типа «медвежих когтей». Baжнa их локализация относительно печеночных сосудов и проксимальных отделов желчного дерева. 
Перелом печени - это разрыв, распространяющийся через всю печень, в результате которого может фрагментироваться часть паренхимы. 
 
Внутрипаренхиматозная гематома представляет собой скопление крови по ходу разрыва. Гематомы выглядят как округлые или овальные гиперденсивные образования в печени, могут сохраняться в течение нескольких недель, что крайне затрудняет определение давности гематомы. В центре может быть виден острый экстравазат или травматическая псевдоаневризма. Посттравматические кисты могут возникать вследствие разжижения гематомы с возникновением на ее месте полости. 
 
Подкапсульные гематомы — это скопления крови под интактной капсулой, которые обычно имеют форму линзы. Они наиболее часто локализуются по ходу переднелатеральной правой доли и деформируют деформируют контуры печени. Их трудно отличить от внутрибрюшного кровоизлияния той же самой локализации. 
 
Контузии представляют собой участки минимального кровоизлияния и отека паренхимы без её разрыва. Они могут выглядеть как гиподенсивные участки или как участки отека с уменьшенной портальной перфузией и артериальной гиперперфузией. 
 
Перипортальные участки сниженной плотнocти могут бить единственным признаком повреждения печени. У пациентов с травмой они могут представлять результат кровоизлияния вдоль ветвей воротной вены, но наблюдаются также после интенсивного введения жидкости или при повышении центрального давления, обусловленном другими причинами в отсутствие повреждений печени. Все травматические повреждения более заметны при сканировании и в портальной фазе. 
 
Гемоперитонеум часто отмечается в печеночно-почечном кармане брюшины (карман Моррисонa) и распространяется по правому латеральному каналу в таз. Для него типична плотность 40-50 ед. Х, хотя иногда плотность скопления крови достигает 20—40 ед. Х. "Дежурный сгустак" высокой плотности (45-70 ед. Х. ) может быть показателен для мест кровотечения. Наличие больших участков гиперденсивности наводит на мысль об активном кровотечении, которое требует неотложного вмешательства. Такие области активного кровотечения можно прямо визуализировать при сканировании в фазе артериальной перфузии. Они выглядят при этом как сильно гиперденсные очаги или нитевидные экстравазаты. 
 

Arrow
Arrow

Slider

Шкала повреждений органов AAST (Американской ассоциации хирургии травмы). 

Повреждения подразделяют на сосудистые, разрывы и переломы, внутрипаренхиматозные и подкапсульные гематомы, ушибы и повреждения со сниженной перипортальной плотностью. При делении по степени повреждения  использую шкалу повреждений органов AAST (Американской ассоциации хирургии травмы). 
Шкала повреждений печени, используемая Американской ассоциацией по содействию травматологической хирургии

Степень повреждения:

I степень

  • Гематома: субкапсулярная, менее 10% площади поверхности
  • Разрыв капсулы с глубиной повреждения паренхимы менее 1 см

II степень

  • Гематома: субкапсулярная, 10-50% площади поверхности или интрапаренхиматозная, менее 10 см в диаметре
  • Разрыв 1-3 см глубиной, менее 10 см в длину

III степень

  • Гематома: субкапсулярная, более 50% площади поверхности или увеличивающаяся; разрыв субкапсулярной или паренхиматозной гематомы; интрапаренхиматозная гематома более 10 см в диаметре или увеличивающаяся
  • Разрыв глубиной более 3 см

IV степень

  • Разрыв паренхимы с вовлечением 25-75% доли печени или от одного до трёх сегментов (по классификации Куино) в пределах одной доли

V степень

  • Разрыв паренхимы с вовлечением более 75% доли печени или более трёх сегментов (по классификации Куино) в пределах одной доли
  • Повреждение околопечёночных вен — позадипечёночной части полой вены, крупных печёночных вен

VI степень

  • Отрыв печени
 

Источники