Аденомиоз — одна из самых распространенных патологий матки, характеризующая эктопией эндометриальной ткани в миометрий. При данной патологии у больных меноррагия и дисменорея. УЗИ и МРТ чувствительны для данного заболевания.
Эпидемиология.
Аденомиоз обычно поражает женщин репродуктивного возраста. Особенно, в группе риска повторнородящие, также женщины послеоперационных вмешательств (кесарево сечение, выскабливание и тд). Частота встречаемости данной патологии от 5% до 70% в зависимости от чувствительности используемого метода (узи, мрт, гистология и тд). 12.
Клиническая картина.
- хроническая тазовая боль
- меноррагия
- Дисменорея
- В отличии от эндометриоза при аденомиозе, эктопические внутриматочные включения не реагируют на циклические гормональные изменения.
Патология.
При гистологии обнаружают наличие эндометриальной ткани в пределах эндометрия. Доброкачественная эктопия эндометрия в миометрий часто, как следствие, гиперплазии прилегающий мышечной ткани. Так как пациенты с аденомиозом часто обращаются с дисфункциональными маточными кровотечениями и меноррагиями, было выдвинута теория, что гипертрофированная мышечная ткань, окруженная эндометриозными разростаниями, способствует сдавлению артериол миометрия.
Радиологические находки.
Радиологическая картина разнообразна в зависимости от классификации.
Классификация аденомиоза.
- Диффузный аденомиоз (наиболее частая патология).
- Фокальный (очаговый/локальный) аденомиоз и аденомиома.
- Кистозный аденомиоз и аденомиотическая киста (узел).
Аденомиоз — это патология, обычно с генерализованным типом поражения, поражая большую часть матки (типично — поражение задней стенки матки), но в меньшей степени шейку матки. Несмотря на то, что чаще матка утолщена (увеличена в размерах), общий контур обычно сохранен. 5
В некоторых случаях, аденомиоз может быть локализован, образуя массу. В таких случаях, можно использовать термин аденомиома, хотя по мнению многих авторов различия между очаговым аденомиозом и аденомиомой присутствуют.
Самый редкий вариант аденомиоза — кистозный. Кистозный аденомиоз — это кистозные пространства заполненные продуктами распада крови, результат постоянных локальных кровоизлияний.
УЗИ исследования органов малого таза.
Ультразвуковое исследование у пациентов с дисменореей и меноррагией обычно является первым диагностическим методом, а чаще единственным. К сожалению, признаки аденомиоза при ультразвуковом исследовании вариабильны, а иногда могут отсутствовать. Что касается чувствительности и специфичности транс-вагинального ультразвукового исследования, то показатели составляют 32-63% и 95-97%. (7)
Спектр находок на УЗИ включает:
- фокальное или диффузное утолщение (громоздкость — bulkiness), типично в задней стенке. (5)
- утолщение переходной зоны (зона трансформации) иногда визуализируется, как гипоэхогенный ободок, окруженный эндометрием толщиной ≥12 мм.
- субэндометриальная эхогенная линейная исчерченность.
- субэндометриальная эхогенные узелки (специфический симптом).
- мелкие миометральные кисты / субэндометральные кисты (специфический симптом).
- гетерогенная эхогенность (гетерогенная эхоструктура миометрия). (1-2)
- гиперэхогенные включения: островки желез эндометрия.
- гипоэхогенные включения: обусловлены мышечной гипертрофией.
- «симптом жалюзи» внешний вид которых обусловлен в следствии субэндометриальной эхогенной линейной исчерченности и акустической тени — следствие гиперпластической реакции в эндометрии.
Гистеросальпинограмма (ГСГ).
Визулизируются дивертикулы, выпячиваемые в миометрий. (3).
Компьютерная томография.
КТ не достаточно для постановки диагноза, так как при КТ возможно лишь заподозрить патологию, но дифференцировать аденомиоз и миому матки на КТ очень трудно, и чаще невозможно, хотя при визуализации кальцификатов — возможно, так как это является патогномоничным признаком миомы. (5).
Магнитно-резонансная диагностика органов малого таза.
МРТ — это метод, который дает возможность диагностировать и охарактеризовать аденомиоз. Т2-взвешенные изображения (в сагиттальной и аксиальной плоскостях) наиболее диагностически значимые. У МРТ чувствительность и специфичность к аденомиозу равна 78-88% и 67-93% соответственно. (7).
Наиболее частым диагностическим признаком является утолщение более, чем на 12 мм в зоне трансформации, как фокальное, так и диффузное (нормальный размер зоны трансформации (переходная зона) составляет не более 5 мм). (5)
Т2 релаксация.
- Обычно область аденомиоза проявляется, как поражение слабовыраженной яйцевидной формы, области диффузного утолщения, также визуализируются малые области кистозных изменений со слабо-интенсивным сигналом на Т2.
- Линейная исчерпанность. (5).
Т1 релаксация.
— часто визуализируются гиперинтенсивные очаги на Т1, обусловленные наличием кистозных пространств, заполненных продуктами распада крови в результате постоянных локальных кровоизлияний. (7).
Т1+C (Gd).
— Контраст обычно не показан для постановки диагноза аденомиоза, хотя после его введения сигнал поражения, в следствие эктопического эндометриоза, повышается.
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальный диагноз зависит от макроскопического распределения эндометриальной ткани.
Для диффузного распределения следующий дифференциальный ряд:
- нормальная матка.
- диффузный лейомиоматоз матки.
- миометриальное сокращение: переходная находка.
- карцинома эндометрия.
- стромальная саркома эндометрия (ЭСС).
Для фокального распределения (аденомиома) следующий дифференциальный ряд:
- фибромы матки (лейомиома).
- определяется лучше, чем аденомиома.
- может иметь псевдокапсулы сжатого прилегающей миометрия ткани. 5
злокачественные новообразования.
- карцинома эндометрия
- эндометрия стромальных саркома (ЭСС)
- опухоли матки (например, матки лейомиосаркома)
Будь то очаговый или диффузный процесс, еще есть один, но потенциально важный дифференциальный критерий. Лечение рака молочной железы тамоксифеном может провоцировать гиперплазию эндометрия и появления полипов эндометрия, которые могут имитировать аденомиоз. 4.
1. Chudleigh P, Thilaganathan B, Chudleigh T. Obstetric ultrasound, how, why and when. Churchill Livingstone. (2004) ISBN:0443054711. Read it at Google Books — Find it at Amazon
2. Atri M, Reinhold C, Mehio AR et-al. Adenomyosis: US features with histologic correlation in an in-vitro study. Radiology. 2000;215 (3): 783-90. Radiology (full text) — Pubmed citation
3. Verma SK, Lev-toaff AS, Baltarowich OH et-al. Adenomyosis: sonohysterography with MRI correlation. AJR Am J Roentgenol. 2009;192 (4): 1112-6. doi:10.2214/AJR.08.1405 — Pubmed citation
4. Hulse P, Carrington BM. MRI manual of pelvic cancer. Informa HealthCare. (2004) ISBN:1859960693. Read it at Google Books — Find it at Amazon
5. Hamm B, Forstner R, Beinder E. MRI and CT of the female pelvis. Springer Verlag. (2007) ISBN:3540222898. Read it at Google Books — Find it at Amazon
6. Togashi K, Nishimura K, Itoh K et-al. Adenomyosis: diagnosis with MR imaging. Radiology. 1988;166 (1): 111-4. Radiology (abstract) — Pubmed citation
7. Tamai K, Togashi K, Ito T et-al. MR imaging findings of adenomyosis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls. Radiographics. 25 (1): 21-40. doi:10.1148/rg.251045060 — Pubmed citation
8. Reinhold C, Tafazoli F, Mehio A et-al. Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation. Radiographics. 1999;19 Spec No : S147-60. — Pubmed citation
9. Novellas S, Chassang M, Delotte J et-al. MRI characteristics of the uterine junctional zone: from normal to the diagnosis of adenomyosis. AJR Am J Roentgenol. 2011;196 (5): 1206-13. doi:10.2214/AJR.10.4877 — Pubmed citation
10. Hulka CA, Hall DA, Mccarthy K et-al. Sonographic findings in patients with adenomyosis: can sonography assist in predicting extent of disease? AJR Am J Roentgenol. 2002;179 (2): 379-83. AJR Am J Roentgenol (full text) — Pubmed citation
11. Sakhel K, Abuhamad A. Sonography of adenomyosis. J Ultrasound Med. 2012;31 (5): 805-8. J Ultrasound Med (full text) — Pubmed citation
12. Taran FA, Stewart EA, Brucker S. Adenomyosis: Epidemiology, Risk Factors, Clinical Phenotype and Surgical and Interventional Alternatives to Hysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2013;73 (09): 924-931. doi:10.1055/s-0033-1350840 — Free text at pubmed — Pubmed citation