Arrow
Arrow

Slider

 
Дивертикул Меккеля – непостоянно встречающийся дивертикул дистальной части подвздошной кишки, являющийся остатком не полностью редуцированного желточного протока.

История и этимология

Патология названа в честь Иоганна Фридриха Меккеля, который описал анатомию и эмбриологию в 1809 году.

Эпидемиология

Дивертикул Меккеля относится к наиболее частым врожденным заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей, составляя 2,2 % случаев. 

Для дивертикула Меккеля характерно правило двоек: 2% частоты в популяции, локализация в 2 футах от илеоцекального угла, длиной 2 дюйма, диаметр 2 см, 2 типа эктопированной ткани, соотношение м/ж 2/1. Большинство пациентов с осложнениями в возрасте до 2 лет.

 

Патология

Дивертикул Меккеля является истинным дивертикулом, образованным за счет всех слоев стенки подвздошной кишки. Обычно он располагается на противобрыжеечном крае подвздошной кишки в 60см от илеоцекального угла.

Дивертикул кровоснабжается за счет парных желточных сосудов, причем левая артерия подвергается обратному развитию, а правая артерия сохраняется как верхняя брыжеечная артерия.

Остаток первичной правой желточной артерии выходит непосредственно из брыжеечной артерии и кровоснабжает дивертикул. Кровоснабжение его уникально в том отношении, что сосуды к дивертикулу проходят над серозной оболочкой подвздошной кишки, заканчиваясь на противобрыжеечном крае у верхушки дивертикула.

Однако сосуды, участвующие в кровоснабжении дивертикула, могут продолжаться на брюшную стенку или существовать в виде фиброзного тяжа, соединяя подвздошную кишку с областью пупка. Верхушка дивертикула может быть фиксирована к основанию брыжейки подвздошной кишки фиброзными спайками. В половине всех случаев в дивертикуле Меккеля отмечается эктопия тканей, причем в 80% случаев выявляется эктопия слизистой желудка и в 5 % случаев поджелудочной железы.

Клинические проявления:

Данная патология чаще имеет бессимптомное течение, и пациента начинают обследовать только при наличии осложнений. Клинические проявления дивертикула Меккеля зависят от типа осложнений.

Осложнения:

  • Желудочно-кишечное кровотечение (мелена/гематохезия): наиболее частое осложнение. 
  • Кишечная непроходимость. Рассматриваются следующие механизмы развития кишечной непроходимости вследствие дивертикула Меккеля:        1) заворот тонкой кишки вокруг фиброзного тяжа, связывающего дивертикул и пупок; 2) инвагинация вследствие внедрения дивертикула в просвет подвздошной кишки с последующим образованием подвздошно-ободочной формы кишечного внедрения; 3) грыжа Литтре с ущемлением дивертикула Меккеля; 4) перегиб петли тонкой кишки на фиброзном отростке желточно-пупочного протока; 5) узлообразование подвздошной кишки с дивертикулом Меккеля; 6) ущемление тонкой кишки в мезодивертикулярной связке, содержащей желточные сосуды, проходящие поперек подвздошной кишки к дивертикулу.
  • Дивертикулит Меккеля - воспаление дивертикула. 
  • Перфорация дивертикула. 
  • Неоплазия, исходящая из дивертикула Меккеля. 

 

Arrow
Arrow

Slider

Диагностика:

Методы выбора - ирригоскопия, КТ  

Патогномоничные признаки

Дивертикул подвздошной кишки протяженностью 4-10 см. Локализация дивертикупа на расстоянии до 100 см от илеоцекального угла (обычно 50-60 см).

Ирригоскопия 

Слепое мешотчатое выпячивание в области подвздошной кишки. Типичное расположение в правой подвздошной области или в малом тазу. Широкая или узкая шейка. Иногда отмечаются дефекты наполнения вследствие наличия инородных тел или кишечных камней в просвете диверти кула.

Данные КТ

Показано при остром животе. Даже в случае, когда дивертикул Меккеля, вызывающий обструкцию или другие осложнения, выявить не удается, может быть точно установлена его локализация. Иногда дивертикул распознается по наличию уровня жидкости или наполнению каловыми массами. При дивертикулите могут наблюдаться кишечные камни. При развитии массивного кровотечения также показана мультиспиральная КТ.

УЗИ

Важная методика визуализации, особенно у детей. Округлая или продолговатая кистозная структура. Толстая гиперэхогенная внутренняя стенка. Гипоэхогенная наружная стенка.

Ангиография

Профузное кровотечение приводит к экстравазации контрастного вещества. Необходимость поиска артерии желточного мешка при развитии кровотечения.

Радионуклидная диагностика 

Очаг, содержащий эктопированную слизистую оболочку желудка, визуализируется как небольшой округлый участок с повышенным захватом радиофармпрепарата в правой подвздошной области (методика менее чувствительна у взрослых по сравнению с детьми).
 
Принципы лечения

Хирургическая резекция.

Течение и прогноз

Риск осложнений составляет 4% в возрасте до 20 лет жизни, 2% - к 40 годам, приближается к 0% у пожилых больных. Очень редко в пожилом возрасте дивертикул трансформируется в злокачественную опухоль (обычно карциноид).

Дифференциальный диагноз

  • Аппендицит: непосредственная близость к слепой кишке, не поддается сдавлению при УЗИ
  • Правосторонний дивертикулит: воспаление в области слепой и восходящей ободочной кишки, дивертикул ободочной кишки, утолщение стенки ободочной кишки
  • Приобретенный дивертикул: часто множественные дивертикулы
  • Псевдодивертикулы (дивертикулез npи болезни Крона): утолщение петель тонкого и толстого кишечника, пролиферация жировой и фиброзной ткани («ползущий жир»), свищи
  • Лимфома или GIST: стенка кишки обычно утолщена, протяженная, с участками кишки нормальной) строения без выпячиваний

Источники:

  • 1. Ghahremani GG. Radiology of Meckel's diverticulum. Crit Rev Diagn Imaging. 1986;26 (1): 1-43. - Pubmed citation
     
  • 2. Elsayes KM, Menias CO, Harvin HJ et-al. Imaging manifestations of Meckel's diverticulum. AJR Am J Roentgenol. 2007;189 (1): 81-8. doi:10.2214/AJR.06.1257 - Pubmed citation
     
  • 3. Thurley PD, Halliday KE, Somers JM et-al. Radiological features of Meckel's diverticulum and its complications. Clin Radiol. 2009;64 (2): 109-18. doi:10.1016/j.crad.2008.07.012 - Pubmed citation
     
  • 4. Dixon PM, Nolan DJ. The diagnosis of Meckel's diverticulum: a continuing challenge. Clin Radiol. 1987;38 (6): 615-9. Clin Radiol (link) - Pubmed citation
     
  • 5. Dujardin M, De beeck BO, Osteaux M. Inverted Meckel's diverticulum as a leading point for ileoileal intussusception in an adult: case report. Abdom Imaging. 27 (5): 563-5. doi:10.1007/s00261-001-0070-3 - Pubmed citation
     
  • 6. Rossi P, Gourtsoyiannis N, Bezzi M et-al. Meckel's diverticulum: imaging diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 1996;166 (3): 567-73. AJR Am J Roentgenol (abstract) - Pubmed citation
     
  • 7. Huang MC, Huang FC, Cheng YF et-al. The value of angiography in diagnosis of Meckel's diverticulum: case report. Chang Gung Med J. 2000;23 (11): 716-9. - Pubmed citation
     
  • 8. Dillman JR, Wong KK, Brown RK et-al. Utility of SPECT/CT with Meckel's scintigraphy. Ann Nucl Med. 2009;23 (9): 813-5. doi:10.1007/s12149-009-0301-1 - Pubmed citation
     
  • 9. Swaniker F, Soldes O, Hirschl RB. The utility of technetium 99m pertechnetate scintigraphy in the evaluation of patients with Meckel's diverticulum. J. Pediatr. Surg. 1999;34 (5): 760-4. J. Pediatr. Surg. (link) - Pubmed citation
     
  • 10. Satya R, O'malley JP. Case 86: Meckel diverticulum with massive bleeding. Radiology. 2005;236 (3): 836-40. doi:10.1148/radiol.2363031026 - Pubmed citation
     
  • 11. Lee NK, Kim S, Jeon TY et-al. Complications of congenital and developmental abnormalities of the gastrointestinal tract in adolescents and adults: evaluation with multimodality imaging. Radiographics. 2010;30 (6): 1489-507. doi:10.1148/rg.306105504 - Pubmed citation
     
  • 12. Kim JH, Park SH, Ha HK. Case 156: Inverted Meckel diverticulum. Radiology. 2010;255 (1): 303-6. doi:10.1148/radiol.09090090 - Pubmed citation
  • 13. Soltero MJ, Bill AH. The natural history of Meckel's Diverticulum and its relation to incidental removal. A study of 202 cases of diseased Meckel's Diverticulum found in King County, Washington, over a fifteen year period. Am. J. Surg. 1976;132 (2): 168-73. Pubmed citation
  • 14. Levy AD, Hobbs CM. From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum: radiologic features with pathologic Correlation. Radiographics. 2004;24 (2): 565-87. doi:10.1148/rg.242035187 - Pubmed citation