Холелитиаз - это наличие камней в желчном пузыре. 

Этиология

Предрасполагающими факторами являются повышенное содержание в желчи холестерина, нарушение содержания солей и фосфолипидов, застой и инфекция.

  • Гемолитические заболевания: серповидноклеточная анемия, талассемия, наследственный сфероцитоз
  • Холестаз: киста холедоха, болезнь Кароли, полное парентеральное питание, цирроз
  • Нарушения метаболизма: ожирение, муковисцидоз, диабет, гиперлипидемия, беременность
  • Кишечная мальабсорбция: болезнь Крона, бариатрическая хирургия, резекция подвздошной кишки

Генетика

  • Семейная заболеваемость среди некоторых этнических групп: американские индейцы навахо, пима, чиппева.

Эпидемиология

  • Наибольшая распространенность среди женщин с ожирением на пятом десятилетии жизни. 
  • У новорожденных редко, за исключением случаев предрасположенности, таких, как врожденная обструкция желчных протоков, обезвоживание, инфекция, гемолитическая анемия.
  • У детей более старшего возраста сопутствует серповидноклеточной анемии, муковисцидозу, гемолитической анемии, болезни Крона.

Возраст

  • Пик заболеваемости: пятое—шестое десятилетие жизни, увеличивается с возрастом
Пол

  • M : Ж = 1:3
 

Патология

Макроскопические особенности

  • 80% холестериновые камни, по определению содержащие > 50% холестерина
  • 20% пигментированные камни, содержащие холестерин и кальция карбонат/билирубинат
  • Пигментированные конкременты черного цвета встречаются при гемолитических расстройствах и циррозе
  • Пигментированные конкременты коричневого цвета формируются при хронических бактериальных или паразитарных инфекциях, чаще в желчных протоках, чем в желчном пузыре
Микроскопические особенности

  • Признаки острого/хронического воспаления стенки желчного пузыря различной степени выраженности.

Клинические проявления

Боли или дискомфорт в правом верхнем квадранте живота после приема жирной пищи.

Бессимптомная случайная находка при лучевом исследовании. Осложнения включают в себя острый или хронический холецистит, холедохолитиаз, холангит, панкреатит, желчнокаменную кишечную непроходимость и рак желчного пузыря.

Радиологические находки:

Ультразвуковое исследование (УЗИ): 

  • Высокоэхогенные структуры в просвете желчного пузыря дают интенсивную однородную акустическую тень.
  • Подвижны, смещаются под действием гравитации.
  • Ложноотрицательные результаты ультразвукового исследования: маленький сократившийся желчный пузырь, заполненный конкрементами, мелкие конкременты, эктопия/атипичное расположение желчного пузыря, пациент с ожирением/ неконтактный

Варианты УЗ‐картины

Скопление в ямке желчного пузыря ярких эхосигналов с акустической тенью, представляющих собой заполненный конкрементами желчный пузырь, может быть ошибочно принято за луковицу двенадцатиперстной кишки. Симптом двойной дуговой тени или симптом «стенка‐эхо‐ тень»: две эхогенных изогнутых линии, разделенные эхо‐прозрачной полосой (передняя стенка желчного пузыря, желчь, эхосигнал в виде изогнутой линии от конкремента, и тень позади него. Не отбрасывающие тени конкременты желчного пузыря (конкременты < 5 мм). Неподвижный фиксированный конкремент или неподвижный конкремент в шейке желчного пузыря.

Сопутствующие изменения при развитии осложнений

  • Острый холецистит: толстостенный и растянутый желчный пузырь, положительный ультразвуковой симптом Мерфи, перипузырная жидкость.
  • Острый холангит: обструкция общего желчного протока конкрементами, расширение желчных путей
  • Острый панкреатит: отек паренхимы поджелудочной железы с нечеткими границами, воспалительные изменения прилегающих мягких тканей.
  • Желчный свищ или желчнокаменная непроходимость

Цветовая допплерография

  • Артефакты движения можно ошибочно принять за кровоток в объемном образовании желчного пузыря; исследуется с помощью спектральной допплерографии. 
  • Усиленный кровоток в перипузырной зоне при холелитиазе, осложненном острым холециститом.

Arrow
Arrow

Slider

Рентгенография

Рентгенконтрастные в 10–20%

  • Пигментные конкременты: 50% рентгенконтрастные

  • Холестериновые камни: 5% рентгенконтрастные

Компьютерная томография (КТ)

  • Кальцинированные конкременты желчного пузыря имеют бòльшую плотность по сравнению с желчью
  • Чисто холестериновые конкременты имеют меньшую плотность так, как существует обратная связь между содержанием холестерина и ослаблением рентгеновского излучения
  • Могут иметь одинаковую плотность с желчью и не выявляться при КТ
  • В центральной части конкремента может содержаться газообразный азот: симптом знака «Mercedes‐Benz»

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

T2-взвешенное изображение

  • Мелкий очаг отсутствующего сигнала или слабого сигнала, ограниченный высокоэхогенной желчью, внутри желчного пузыря

МР холангиопанкреатография

  • Сферичные очаги отсутствия сигнала внутри желчного пузыря

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

  • Подвижные дефекты заполнения внутри заполненного контрастом желчного пузыря ± конкременты во внепеченочных желчных путях

Сцинтиграфия (Гепатобилиарная сцинтиграфия)

  • Не чувствительна к конкрементам желчного пузыря
  • Используется при диагностике острого или хронического холецистита. Соответственно, желчный пузырь не заполняется или снижена фракция выброса

Дифференциальный диагноз

Полип желчного пузыря

  • Мелкий округлый узел с ровными контурами, развивающийся из стенки желчного пузыря.
  • Эхогенность низкая или средняя; образования обычно множественные, не дают акустической тени.
  • Неподвижны, могут иметь короткую ножку или широкое основание.

Сладж пузырной желчи

  • Сладж может образовывать агрегаты или слои
  • Эхогенность низкая или средняя; подвижный
  • Не дает акустической тени

Карцинома желчного пузыря

  • Образование стенки желчного пузыря с четкими или диффузными границами; неподвижна
  • Инфильтрирует прилегающую паренхиму печени, сопровождается лимфаденопатией
  • При цветовом допплеровском сканировании определяется богатая васкуляризация
Очаговый аденомиоматоз

  • Полипоидное объемное образование или утолщение стенки
  • Тело или дно желчного пузыря; неподвижно
  • Реверберация/артефакты типа «хвоста кометы» вследствие отложений холестерина в синусах Рокитанского–Ашоффа

Паразитарная инфестация желчного пузыря

  • Трубчатая форма, двойные параллельные эхогенные линии
  • При живом черве наблюдаются его активные движения, мертвый червь смещается под действием гравитации

Кишечные газы

  • Эхо с задней реверберацией

Эмфизематозный холецистит

  • Реверберация, вызванная наличием газа в стенке желчного пузыря
  • Утолщение стенки и другие симптомы холецистита

Течение и прогноз

  • Нарастает частота случаев госпитализации, 20% сопровождается развитием симптоматики, 1–2% требуют холецистэктомии. При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.

Лечение

  • При бессимптомном течении — консервативное лечение
  • При развитии симптоматики—лапароскопическая холецистэктомия, редко—традиционное хирургическое вмешательство
  • Нехирургические методы лечения, такие как медикаментозное растворение конкрементов и экстракорпоральная ударно‐волновая литотрипсия, чреваты рецидивами.

Источники:

  • 1. Shaffer EA. Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20 (6): 981-96. doi:10.1016/j.bpg.2006.05.004 - Pubmed citation
     
  • 2. Hanbidge AE, Buckler PM, O'malley ME et-al. From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant. Radiographics. 24 (4): 1117-35. doi:10.1148/rg.244035149 - Pubmed citation
     
  • 3. Bortoff GA, Chen MY, Ott DJ et-al. Gallbladder stones: imaging and intervention. Radiographics. 2000;20 (3): 751-66. Radiographics (full text) - Pubmed citation
  • 4. Chuang S-C, Hsi E, Lee K-T. Genetics of gallstone disease. Adv. Clin. Chem. [Internet]. 2013 Jan [cited 2013 Nov 12];60:143–85. Pubmed citation
  • 5. Gilani SNS, Bass G, Leader F, Walsh TN. Collins’ sign: validation of a clinical sign in cholelithiasis. Ir. J. Med. Sci. [Internet]. 2009 Dec [cited 2013 Nov 12];178(4):397–400. Pubmed citation
  • 6. Kothari SN, Obinwanne KM, Baker MT, Mathiason MA, Kallies KJ. A prospective, blinded comparison of laparoscopic ultrasound with transabdominal ultrasound for the detection of gallbladder pathology in morbidly obese patients. J. Am. Coll. Surg. [Internet]. 2013 Jun [cited 2013 Nov 12];216(6):1057–62. Pubmed citation
  • 7. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts. Wiley-Blackwell. ISBN:1405127406. Read it at Google Books - Find it at Amazon
  • 8. Wernberg JA. Biliary Tract Surgery, An Issue of Surgical Clinics, (The Clinics: Surgery). Elsevier. ISBN:B00JMQ6P4S. Read it at Google Books - Find it at Amazon
  • 9. Baker CR, Reese G, Teo JTH. Rapid Surgery. Wiley-Blackwell. ISBN:1405193298. Read it at Google Books - Find it at Amazon
  • 10. Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of gallbladder disease: cholelithiasis and cancer. Gut Liver. 2012;6 (2): 172-87. doi:10.5009/gnl.2012.6.2.172 - Free text at pubmed - Pubmed citation
  • 11. Brink JA, Simeone JF, Mueller PR, Saini S, Tung GA, Spell NO, Ferrucci JT. Routine sonographic techniques fail to quantify gallstone size and number: a retrospective study of 111 surgically proved cases. American Journal of Roentgenology. 1989;153: 505. 10.2214/ajr.153.3.503 http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.153.3.503 Read More: http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/ajr.153.3.503