Амилоидоз головного мозга или церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) является частой причиной «спонтанных» долевых кровоизлияний у пожилых.Синонимы: 

  • «Конгофильная ангиопатия», церебральный амилоидоз 

Наблюдается три морфологических варианта отложения амилоида в головном мозге: 

  • церебральная амилоидная ангиопатия (наиболее часто) 
  • амилоидома (нечасто) 
  • воспалительная церебральная амилоидная ангиопатия: ангиит, обусловленный отложением бета-амилоида (БАА) с диффузными воспалительными изменениями белого вещества (очень редко). 

Эпидемиология 

  • Гендерная принадлежность отсутствует.
  • ЦАА составляет 1 % всех инсультов и является причиной до 15-20% всех первичных ВЧК у пациентов старше 60 лет. 
  • Частота ЦАА у пожилых пациентов составляет ~ 20-40%-у пожилых пациентов без клинических проявлений (выявляемые при аутопсии) и у 90%-пациентов с болезнью Альцгеймера. Часто встречается при синдроме Дауна.

Демография 

  • Возраст обычно пожилой при спорадических формах (старше 60 лет). Воспалительные формы ЦАА встречаются у лиц более молодого возраста.

Классификация амилоидоза по ВОЗ: 

  • Первичный системный амилоидоз 
  • Вторичный амилоидоз 
  • Наследственный системный амилоидоз 
  • Системный гемодиализный амилоидоз 
  • При медуллярном раке щитовидной железы 
  • При сахарном диабете 2 типа

Патология

ЦАА обусловлена накоплением агрегированного р-амилоида в сосудах мелкого калибра

Амилоидоз = редкое системное заболевание, вызванное внеклеточным отложением р-амилоида 

В 10-20% наблюдается локализованная форма с поражением структур ЦНС 

Может иметь первичный/идиопатический генез 

Может иметь вторичный генез (при диализе, медуллярном раке щитовидной железы, сахарном диабете 2 типа) 

Макроскопические особенности:

  • Долевое кровоизлияние
  • Множественные мелкие кортикальные кровоизлияния 

Микроскопические особенности:

  • Интерстициальное, сосудистое/периваскулярное отложения аморфного белка 
  • Яблочно-зеленое двулучепреломление при окрашивании Конго красным при наблюдении в поляризованном свете
  • Три компонента 
    • - Фибриллярный белковый компонент (определяет тип амилоидоза) 
    • - Сывороточный амилоид Р 
    • - Заряженные гликозаминогликаны (характерны для всех типов амилоидоза) 

Генетика 

Спорадический характер (амилоид типа р) 

- Наиболее общий 

- Аллель АРОЕ*Е4 связана с развитием ЦСА-ассоциированных кровоизлиянии 

- Пациенты пожилого возраста, ± болезнь Альцгеймера.

Наследственные внутримозговые кровоизлияния с амилоидозом.

- Аутосомно-доминантный тип наследования 

- Белок-предшественник амилоида кодируется геном АРР, локализующимся в 21 хромосоме 

- Выделяют голландский, британский, фламандский, итальянскии и другие типы 

- Более тяжелое и более раннее начало, чем при спорадической форме 

Клинические проявления 

Острые: инсультоподобные клинические проявления при спонтанном долевом внутричерепном кровоизлиянии. 

Хронические: деменция (ЦДЛ) 

  • ЦАА распространена у пожилых пациентов, страдающих деменцией.
  • - 2/3 имеют нормальное артериальное давление, 1/3 имеют артериальную гипертензию 
  • - 40% с подострой деменцией/явными признаками болезни Альцгеймера (часто наблюдается перекрытие состояний) 

Бостонские критерии для постановки ЦАА:

  1. Достоверная ЦАА, подтвержденная патоморфологическим исследованием мозга: 
    • лобарное корковое или корковосубкортикальное кровоизлияние; 
    • тяжелая церебральная амилоидная ангиопатия; 
    • отсутствие других диагностически значимых повреждений. 
  2. Вероятная ЦАА, которая подтверждена морфологическим исследованием фрагментов мозга (удаленное лобарное кровоизлияние, биоптаты коры головного мозга) и клиническими данными: 
    • лобарное, корковое или корковосубкортикальное кровоизлияние; 
    • наличие в биоптатах мозга изменений, характерных для ЦАА; 
    • отсутствие других диагностически значимых повреждений. 
  3. Вероятная ЦАА, подтвержденная клиническими и нейровизуализационными данными: 
    • множественные лобарные, корковые или корково-субкортикальные кровоизлияния; 
    • возраст больных 55 лет и старше; 
    • отсутствие других причин кровоизлияний (прием антикоагулянтов с МНО>3, травма, опухоль головного мозга, мальформации, васкулиты, коагулопатии и др.). 
  4. Возможная ЦАА, подтвержденная клиническими и нейровизуализационными данными: 
    • единичное лобарное, корковое или корково-субкортикальное кровоизлияние; 
    • возраст 55 лет и старше; 
    • отсутствие других причин кровоизлияний.

Arrow
Arrow

Slider

Радиологические находки:

Пациенты, страдающие деменцией и имеющие нормальное артериальное давление 

- Лобарное кровоизлияние различной давности 

- Мультифокальные кортикальные/субкортикальный микрокровоизлияния в виде «черных точек» при МРТ на Т2* или SWI.

Локализация 

Кора/субкортикальное белое вещество (переход между серым и белым веществом).

При аутопсии наиболее часто выявляется поражение теменных + затылочных долей, по данным диагностической визуализации-лобные + височные 

Менее частая локализация патологических изменений - ствол головного мозга, глубокие ядра, мозжечок, гиппокамп. 

Размеры 

Для острого долевого кровоизлияния более характерны крупные размеры 

Гипоинтенсивные очаги на Т2* характеризуют хронические микрокровоизлияния (не специфичные для ЦАА) 

  • Микро- и макрокровоизлияния могут представлять собой отличительные признаки ЦАА САА. 

Морфология:

Острые гематомы имеют крупные размеры, часто неправильную форму в зависимости от скорости оседания эритроцитов

Компьютерная томография (КТ)

  • Разрозненные или сливные очаги кровоизлияния кортикальной/субкортикальной локализации с неровными границами, окруженные перифокальным отеком.
  • Кровоизлияние может прорываться в субарахноидальное пространство или в полость желудочков. 
  • Пациенты могут поступать в лечебное учреждение с конвекситальными субарахноидальными кровоизлияниями. 
  • Редко: гиральная кальцификация. 
  • Часто встречается генерализованная атрофия мозговой ткани 

Магнитно-резонасная томография (MPT).

  • Т1-ВИ 
  • Лобарная гематома (характеристики сигнала варьируют в зависимости от ее давности) 
  • Т2-ВИ 
  • Острая гематома, изо-/гипоинтенсивный сигнал 
    • - У 1/3 пациентов имеются признаки старых кровоизлияний (долевых, петехиальных), визуализируемых, как мультифокальные «черные точки». Сочетается с разрозненными/сливными очагами поражения БВ почти в 70% случаев.
  • Редкие формы: не геморрагическое диффузное воспаление со сливными гиперинтенсивными очагами в структуре БВ 
    • - Острый вазогенный отек белого вещества может визуализироваться при острых воспалительных формах. 
    • - Визуализационная картина может имитировать синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ) 
    • - Асимметричный характер повреждения и наличие множественных микрокровоизлияний позволяют выдвинуть предположение о наличии ЦАА 
    • - Отсутствие типичных для СЗОЭ предрасполагающих факторов (например, гипертонический криз, иммунодепрессорнаятерапия) 
    • - Острая воспалительная ЦАА = ответ на стероидную терапию 
  • T2*GRE  
    • Мультифокальные «черные точки» 
  • Постконтрастные Т1-ВИ 
  • ЦАА, долевые кровоизлияния обычно не контрастируются. 
  • Амилоидома (фокальное объемное образование без геморрагического компонента) 
    • - Масс-эффект обычно минимальный/умеренный
    • - Возможно умеренно интенсивное/выраженное контрастирование, что может имитировать новообразование 
    • - Часто распространяются от медиальнои к латеральнои желудочковой стенке с тонкими радиальными накапливающими контраст краями.
    • - Редко: инфильтрация 
  • Воспалительная форма (БАА) 
    • Возможно контрастное усиление борозд, цистерн 
    • Изображение, взвешенное по магнитной восприимчивости (SWI). Мультифокальные гипоинтенсивные очаги (микрокровоизлияния-) сходные с таковыми на Т2* GRE, но данный метод более чувствителен в их выявлении. 

Радионуклидная диагностика 

  • 99m Tc-ECD ОФЭКТ: снижение церебральной перфузии 
  • Агенты для-ПЭТ визуализации амилоидоза (меченный углерод-11 питтсбургского состава В [11 С PiB]) 

Дифференциальный диагноз:

Гипертензивные микрокровоизлияния 

  • Глубокие структуры (базальные ганглии, таламусы, мозжечок) > кора, субкортикальное БВ 
  • Часто сочетаются с церебральной амилоидной ангиопатией
  • Более молодые пациенты, чем при ЦСА (< 65 лет) 

Множественные кавернозные мальформации 

  • Оценить наличие «полостей», заполненных кровью с границами раздела жидкость-жидкость с признаками кровоизлиянии смешанной давности 
  • Часто выявляется высокая КТ-плотность, вследствие кальцификации 

Ишемический инсульт с микрокровоизлиянием 

  • Мультифокальные отложения гемосидерина 
  • Обнаруживаются у 10-15% пациентов с острыми ишемическими инсультами 
  • Геморрагические лакунарные инфаркты 

Другие причины появления мультифокальных «черных точек»: 

Травматическое диффузное аксональное повреждение 

  • Травма в анамнезе 
  • Локализация в мозолистом теле, субкортикальном/глубоком белом веществе, стволе мозга

Метастатические поражения с геморрагическим компонентом. 

  • Локализация схожа с ЦАА (переход между серым и белым вещесгвом) 
  • Возможно контрастное усиление, отек 

Микроэмболы из искуственных клапанов сердца.

Острая гиперэнтензивная энцефалопатия

  • В большинстве случаев связана с острым гипертоническим кризом или иммуносупрессивной терапией 
  • Наиболее типичны симметричные поражения 

CADASIL 

  • Обычно негеморрагический характер.
  • Наиболее частая локализация = кора-подкорковые структуры 
  • (до 27% в таламусах/стволе головного мозга) 

Течение и прогноз 

  • Неоднократные рецидивирующие кровоизлияния 
  • Прогрессивное ухудшение когнитивных функций 

Лечение 

  • Эвакуация гематомы при возрасте пациента моложе 75 лет, при отсутствии внутрижелудочкового распространения, распространения на теменныедоли 
  • Следует рассматривать необходимость проведения иммуносупрессивной терапии при воспалительных формах ЦАА 
  • Неблагоприятные прогностические факторы: низкий бал по шкале комы Глазго, аллель АРОЕ4

Источники:

  • 1. Caulo M, Tampieri D, Brassard R et-al. Cerebral amyloid angiopathy presenting as nonhemorrhagic diffuse encephalopathy: neuropathologic and neuroradiologic manifestations in one case. AJNR Am J Neuroradiol. 22 (6): 1072-6. AJNR Am J Neuroradiol (full text) - Pubmed citation
     
  • 2. Mandybur TI, Bates SR. Fatal massive intracerebral hemorrhage complicating cerebral amyloid angiopathy. Arch. Neurol. 1978;35 (4): 246-8. Arch. Neurol. (link) - Pubmed citation
     
  • 3. Osumi AK, Tien RD, Felsberg GJ et-al. Cerebral amyloid angiopathy presenting as a brain mass. AJNR Am J Neuroradiol. 1995;16 (4): 911-5. AJNR Am J Neuroradiol (abstract) - Pubmed citation
     
  • 4. Walker DA, Broderick DF, Kotsenas AL et-al. Routine use of gradient-echo MRI to screen for cerebral amyloid angiopathy in elderly patients. AJR Am J Roentgenol. 2004;182 (6): 1547-50. AJR Am J Roentgenol (full text) - Pubmed citation
     
  • 5. Haacke EM, Delproposto ZS, Chaturvedi S et-al. Imaging cerebral amyloid angiopathy with susceptibility-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28 (2): 316-7. AJNR Am J Neuroradiol (full text) - Pubmed citation
     
  • 6. Loes DJ, Biller J, Yuh WT et-al. Leukoencephalopathy in cerebral amyloid angiopathy: MR imaging in four cases. AJNR Am J Neuroradiol. 1990;11 (3): 485-8. AJNR Am J Neuroradiol (abstract) - Pubmed citation
     
  • 7. Chao CP, Kotsenas AL, Broderick DF. Cerebral amyloid angiopathy: CT and MR imaging findings. Radiographics. 26 (5): 1517-31. doi:10.1148/rg.265055090 - Pubmed citation
     
  • 8. Osborn A, Blaser S, Salzman K. Encyclopedia of Diagnostic Imaging. AMIRSYS. (2008) ISBN:0721629059. Read it at Google Books - Find it at Amazon
  • 9. Linn J, Halpin A, Demaerel P et-al. Prevalence of superficial siderosis in patients with cerebral amyloid angiopathy. Neurology. 2010;74 (17): 1346-50. doi:10.1212/WNL.0b013e3181dad605 - Free text at pubmed - Pubmed citation
  • 10. Bernstein RA, Gibbs M, Hunt Batjer H. Clinical diagnosis and successful treatment of inflammatory cerebral amyloid angiopathy. Neurocrit Care. 2011;14 (3): 453-5. doi:10.1007/s12028-010-9497-0 - Pubmed citation
  • 11. Martucci M, Sarria S, Toledo M et-al. Cerebral amyloid angiopathy-related inflammation: imaging findings and clinical outcome. Neuroradiology. . doi:10.1007/s00234-014-1330-6 - Pubmed citation
  • 12. Gleason A, Hayhow B, Emmanuel J et-al. Cerebral amyloid angiopathy presenting with neuropsychiatric symptoms. Aust N Z J Psychiatry. . doi:10.1177/0004867414525843 - Pubmed citation
  • 13. Lee JH, Bacskai BJ, Ayata C. Genetic animal models of cerebral vasculopathies. Prog Mol Biol Transl Sci. 2012;105: 25-55. doi:10.1016/B978-0-12-394596-9.00002-0 - Free text at pubmed - Pubmed citation
  • 14. Miller-Thomas MM, Sipe AL, Benzinger TL et-al. Multimodality Review of Amyloid-related Diseases of the Central Nervous System. Radiographics. 2016;36 (4): 1147-63. doi:10.1148/rg.2016150172 - Pubmed citation
  • 15. Maia LF, Mackenzie IR, Feldman HH. Clinical phenotypes of Cerebral Amyloid Angiopathy. J. Neurol. Sci. 2007;257 (1-2): 23-30. doi:10.1016/j.jns.2007.01.054 - Pubmed citation
  • 16. Charidimou A, Peeters A, Fox Z et-al. Spectrum of transient focal neurological episodes in cerebral amyloid angiopathy: multicentre magnetic resonance imaging cohort study and meta-analysis. Stroke. 2012;43 (9): 2324-30. doi:10.1161/STROKEAHA.112.657759 - Pubmed citation
  • 17. Charidimou A, Baron JC, Werring DJ. Transient focal neurological episodes, cerebral amyloid angiopathy, and intracerebral hemorrhage risk: looking beyond TIAs. Int J Stroke. 2013;8 (2): 105-8. doi:10.1111/ijs.12035 - Pubmed citation
  • 18. Patel KC, Finelli PF. Nonaneurysmal convexity subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2006;4 (3): 229-33. doi:10.1385/NCC:4:3:229 - Pubmed citation
  • 19. Itoh Y, Yamada M, Hayakawa M et-al. Cerebral amyloid angiopathy: a significant cause of cerebellar as well as lobar cerebral hemorrhage in the elderly. J. Neurol. Sci. 1993;116 (2): 135-41. Pubmed citation
  • 20. Frangoise Gray, Charles Duyckaerts, Umberto De Girolami. Escourolle and Poirier's Manual of Basic Neuropathology. ISBN: 9780199929054
  • 21. Biffi A, Greenberg SM. Cerebral amyloid angiopathy: a systematic review. Journal of clinical neurology (Seoul, Korea). 7 (1): 1-9. doi:10.3988/jcn.2011.7.1.1 - Pubmed
  • 22. Samarasekera N, Smith C, Al-Shahi Salman R. The association between cerebral amyloid angiopathy and intracerebral haemorrhage: systematic review and meta-analysis. (2012) Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 83 (3): 275-81. doi:10.1136/jnnp-2011-300371 - Pubmed
  • 23. Samarasekera N, Rodrigues MA, Toh PS, Al-Shahi R. Imaging features of intracerebral hemorrhage with cerebral amyloid angiopathy: Systematic review and meta-analysis. (2017) PloS one. 12 (7): e0180923. doi:10.1371/journal.pone.0180923 - Pubmed
  • 24. Pasi M, Marini S, Morotti A, Boulouis G, Xiong L, Charidimou A, Ayres AM, Lee MJ, Biffi A, Goldstein JN, Rosand J, Gurol ME, Greenberg SM, Viswanathan A. Cerebellar Hematoma Location: Implications for the Underlying Microangiopathy. (2018) Stroke. 49 (1): 207-210. doi:10.1161/STROKEAHA.117.019286 - Pubmed
  • 25. Sharma R, Dearaugo S, Infeld B, O'Sullivan R, Gerraty RP. Cerebral amyloid angiopathy: Review of clinico-radiological features and mimics. (2018) Journal of medical imaging and radiation oncology. doi:10.1111/1754-9485.12726 - Pubmed
  • 26. Rodrigues MA, Samarasekera N, Lerpiniere C, Humphreys C, McCarron MO, White PM, Nicoll JAR, Sudlow CLM, Cordonnier C, Wardlaw JM, Smith C, Al-Shahi Salman R. The Edinburgh CT and genetic diagnostic criteria for lobar intracerebral haemorrhage associated with cerebral amyloid angiopathy: model development and diagnostic test accuracy study. (2018) The Lancet. Neurology. 17 (3): 232-240. doi:10.1016/S1474-4422(18)30006-1 - Pubmed
  • 27. Charidimou A, Gang Q, Werring DJ. Sporadic cerebral amyloid angiopathy revisited: recent insights into pathophysiology and clinical spectrum. (2012) Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 83 (2): 124-37. doi:10.1136/jnnp-2011-301308 - Pubmed