Переходноклеточная карцинома составляет 90-95% опухолей мочевого пузыря. Примерно 2/3 этих опухолей поверхностные папиллярные с относительно низкой степенью злокачественности. Остальная треть опухолей склонна к инвазивному росту в или через мышечную оболочку.

Эпидемиология: 

Занимает 4-е место среди причин смертности от онкологических заболеваний у мужчин и 10-е место у женщин; 7-место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин. РМП встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 5:1).

Типы эпителиальных опухолей мочевого пузыря:

  • Переходно-клеточный рак (90-95%);
  • Плоско-клеточный рак (5%);
  • Аденокарцинома (2%);
  • Карциносаркома;
  • Редкие опухоли: карциноид, ворсинчатая опухоль, мелкоклеточный рак;
  • Метастазы: злокачественные опухоли ЖКТ, меланом

Патоморфология:

Генетика: риск развития рака мочевого пузыря у курильщиков в 2 раза выше, чем в среднем в популяции (недостаточность GSTM – 1).

Клинические проявления

Наиболее типичный клинический симптом: безболезненная гематурия. Осложнения: гидронефроз, стриктура уретры, недержание мочи. Тромбозы в случае распространения опухоли на стенки таза. Ухудшение соматического статуса у пациентов с метастатическим процессом.

Цистоскопия - лучший метод выявления рака мочевого пузыря. Последующая терапия и прогноз зависят от гистологической характеристики, глубины инвазии и распространенности опухоли. 

Для лечения неинвазивных поверхностных опухолей проводят резекцию или внутрипузырную химиотерапию, дальнейшее стадирование не требуется. Пациентам с мышечно-инвазивной формой заболевания без явных признаков метастазирования выполняют радикальные операции или проводят лучевую терапию. Именно для таких больных точное стадирование жизненно важно, поскольку оно определяет тактику их ведения.

Радиологические находки:

Типовой алгоритм:

- диагностическая цистоскопия с трансуретральной резекцией мочевого пузыря.

- внутривенная пиелография с томографией ЧЛС; альтернатива – МСКТ с дополнительным исследованием через 10 мин после введения КС.

- абдоминальная КТ (для оценки лимфатических узлов).

- рентгенографическое исследование ОГК.

МРТ органов малого таза позволяет оценить глубину инфильтрации стенки и, при наличии, распространение на соседние органы. Оптимальный метод диагностики для стадирования опухолевого процесса. В остальном МРТ предпочтительнее только в том случае, если КТ выполняется на однорядном томографе либо если невозможно выполнение тонкослойной реконструкции. Диагностические возможности КТ и МРТ возрастают по мере роста опухоли, поэтому степень поражения стенки мочевого пузыря определяется только при поздних стадиях онкопроцесса.

TNM-классификация:

  • Т0 – отсутствие опухоли.
  • Tis – carcinoma in situ.
  • Та – папиллярная опухоль, не выходящая за пределы эпителия.
  • Т1 – инвазия в собственную пластинку слизистой (субэпителиальная соединительнотканная пластинка).
  • Т2 – поверхностное прорастание мышечной оболочки (менее 50 %) – детрузор.
  • Т2b – глубокое прорастание мышечной оболочки (более 50 %).
  • Т3а – микроскопическая инвазия в перивезикальную клетчатку.
  • Т3b – макроскопическая инвазия в перивезикальную клетчатку.
  • Т4а – прорастание соседних органов.
  • Т4b – прорастание стенки таза и живота.
  • N 1-3 - метастазы в регионарные лимфатические узлы.
  • N 4 - метастазы в лимфатические узлы, расположенные выше бифуркации аорты.
  • М1 – отдаленные метастазы.
  • Мышечно-неинвазивный РМП – Та, Tis, Т1
  • Мышечно-инвазивный РМП - Т2, Т2а, Т2b, Т3, Т3а, Т3b, Т4, Т4а, Т4b
  • Лимфогенные метастазы: обтураторные лимфатические узлы, наружные подвздошные лимфатические узлы, пресакральные лимфатические узлы, общие подвздошные лимфатические узлы, паравезикальные лимфатические узлы.
  • Гематогенные метастазы: печень, легкие, кости, надпочечники, кишечник.

 

Arrow
Arrow

Slider

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

  • Т1-ВИ

МР-сигнал от опухоли изоинтенсивен сигналу от мышечного слоя стенки мочевого пузыря. Позволяет выявить паравезикальную инфильтрацию, дифференцировать мягкотканую опухоль на фоне гипоинтенсивной мочи в просвете мочевого пузыря. Визуализация метастазов в костный мозг; МР-сигнал от вторичных очагов изоинтенсивен первичной опухоли.

  • Т2-ВИ

Ткань опухоли характеризуется МР-сигналом умеренной интенсивности, более высоким, чем у стенки мочевого пузыря или фиброзной ткани, менее интенсивным, чем у мочи в просвете мочевого пузыря. Позволяет выявлять инфильтрацию паравезикальной клетчатки, которая характеризуется МР-сигналом более высокой интенсивности; прорастание предстательной железы, матки, влагалища, прямой кишки. Контактное распространение опухоли на семенные пузырьки оптимально оценивать на изображении в сагиттальной плоскости: облитерация угла между пузырьком и задней стенкой мочевого пузыря, понижение интенсивности МР-сигнала от ретровезикальной клетчатки. Подтверждает вторичное поражение костного мозга.

  • Постконтрастные Т1-ВИ

Первичная опухоль, метастазы в регионарных лимфатических узлах и отдаленные метастазы демонстрируют умеренное накопление контрастного препарата. Первичная опухоль показывает более раннее и интенсивное накопление КВ, чем стенка мочевого пузыря, поэтому инвазия в стенку мочевого пузыря может быть определена уже на раннем постконтрастном изображении.

Важные аспекта протокола:

Т-первичная опухоль

  1. размер опухоли
  2. локализация опухоли
  3. указать наличие мультицентрического роста опухоли
  4. папиллярная или плоская опухоль
  5. местная распространенность опухоли
    1. распространенность в околопузырную клетчатку
    2. наличие ретракции стенки мочевого пузыря, что может указывать на инвазию в мышцы.
    3. признаки инвазии в прилежащие структуры (семенные пузырьки, простата, прямая кишка, мочеточник, промежность).

N-лимфоузлы

  1. Максимальный размер и локализация любых пораженных лимфоузлов.
  2. Чаще всего поражаются следующие регионарные лимфоузлы: занимательные, внутренние и наружные подвздошные,
  3. Максимальный размер регионарного лимфоузла влияет на стадирование (2 см и менее - N1, 2-5 см - N2, более 5 см). 

Дифференциальный диагноз:

  • другие опухоли мочевого пузыря. 
  • переходно-клеточная карцинома
  • аденокарцинома мочевого пузыря
  • доброкачественная гипертрофия предстательной железы/рак предстательной железы

Источники:

  • 1. Leder RA, Dunnick NR. Transitional cell carcinoma of the pelvicalices and ureter. AJR Am J Roentgenol. 1990;155 (4): 713-22. AJR Am J Roentgenol (abstract) - Pubmed citation
  • 2. Dyer RB, Chen MY, Zagoria RJ. Classic signs in uroradiology. Radiographics. 2004;24 Suppl 1 : S247-80. doi:10.1148/rg.24si045509 - Pubmed citation
  • 3. Vikram R, Sandler CM, Ng CS. Imaging and staging of transitional cell carcinoma: part 2, upper urinary tract. AJR Am J Roentgenol. 2009;192 (6): 1488-93. doi:10.2214/AJR.09.2577 - Pubmed citation
  • 4. Vikram R, Sandler CM, Ng CS. Imaging and staging of transitional cell carcinoma: part 1, lower urinary tract. AJR Am J Roentgenol. 2009;192 (6): 1481-7. doi:10.2214/AJR.08.1318 - Pubmed citation
  • 5. MacVicar D. Carcinoma of the Bladder. Cambridge Univ Pr. (2008) ISBN:052188456X. Read it at Google Books - Find it at Amazon
  • 6. Galsky MD. Dx/Rx, Genitourinary Oncology: Cancer of the Kidney, Bladder, and Testis. Jones & Bartlett Learning. (2008) ISBN:0763754846. Read it at Google Books - Find it at Amazon
  • 7. Verma S, Rajesh A, Prasad SR et-al. Urinary bladder cancer: role of MR imaging. Radiographics. 2012;32 (2): 371-87. Radiographics (full text) - doi:10.1148/rg.322115125 - Pubmed citation
  • 8. Travis LB, Curtis RE, Glimelius B et-al. Bladder and kidney cancer following cyclophosphamide therapy for non-Hodgkin's lymphoma. J. Natl. Cancer Inst. 1995;87 (7): 524-30. Pubmed citation
  • 9. Kundra V, Silverman PM. Imaging in oncology from the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. Imaging in the diagnosis, staging, and follow-up of cancer of the urinary bladder. AJR Am J Roentgenol. 2003;180 (4): 1045-54. doi:10.2214/ajr.180.4.1801045 - Pubmed citation
  • 10. Matta EJ, Kenney AJ, Barré GM, Vanlangendonck RM. Best cases from the AFIP: intradiverticular bladder carcinoma. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 25 (5): 1397-403. doi:10.1148/rg.255045205 - Pubmed
  • 11. Golijanin D, Yossepowitch O, Beck SD, Sogani P, Dalbagni G. Carcinoma in a bladder diverticulum: presentation and treatment outcome. The Journal of urology. 170 (5): 1761-4. doi:10.1097/01.ju.0000091800.15071.52 - Pubmed
  • 12. Melekos MD, Asbach HW, Barbalias GA. Vesical diverticula: etiology, diagnosis, tumorigenesis, and treatment. Analysis of 74 cases. Urology. 30 (5): 453-7. Pubmed