Каротидно-кавернозная фистула (ККФ) - это разрыв/рассечение кавернозного отдела внутренней сонной артерии (ВСА) с формированием единичного отверстия с артериовенозным шунтированием крови в кавернозный синус (КС).

Синонимы

  • Прямая каротидно-кавернозная фистула, каротидно-кавернозная фистула с высоким кровотоком.

Этиология

  • Перелом костей основания черепа с повреждением ВСА костным отломком.
  • Повреждение стенки сосуда от растяжения в участке между неподвижными точками рваного отверстия и переднего наклоненного отростка клиновидной кости.

Ассоциированные патологии:

Артериализация кровотока в кавернозный синус с венозным рефлюксом в:

  • верхние/нижние глазные вены, как следствие проптоз, хемоз, повышение внутриглазного давления как следствие снижение перфузионного давления в сосудах сетчатки глаза, и как следствие слепота. 
  • корковые вены, как следствие повышенный риск САК

Снижение антеградного кровотока во ВСА за пределами каротидно-кавернозной фистулы, как следствие полушарная ишемия.

Классифицируется на два типа:

  • прямая - прямое соединение между интракавернозным сегментом внутренней сонной артерии и кавернозным синусом
  • непрямая - соединение между ветвями отходящими от наружной или внутренней сонных артерий. 

Другой тип классифицирования выделяет 4 типа:

  • тип A: прямая связь между интракавернозной внутренней сонной артерии и кавернозным синусом
  • тип B: дюральный шунт между интракавернозными ветвями внутренней сонной артерии и кавернозным синусом
  • тип C: шунты между менингеальными ветвями наружной сонной артерии и кавернозным синусом
  • тип D: B + C

Клинические проявления.

Наиболее частые признаки/симптомы

  • Манифестация возможна в течение нескольких дней или недель после травмы
  • Шум при аускультации, пульсирующий экзофтальм, орбитальный отек/эритема, снижение зрения, глаукома, головная боль
  • Полушарная ишемия при снижении кровотока во ВСА за пределами каротидно-кавернозной фистулы.
  • Тяжелая/быстрая потеря зрения, САК, что соответственно является неотложным состоянием
  • Очаговый неврологический дефицит (поражение 3-4 пары черепных нервов). 

Радиологические находки.

КТ/МРТ могут помочь в постановке предположительного диагноза; для постановки окончательного диагноза и последующего лечения необходима ЦСА

  • Проптоз, дилатация верхней глазной вены (ВГВ) и кавернозный синус, увеличение размеров глазодвигательных мышц (ГДМ), отек клетчатки орбиты.

Компьютерная томография (КТ)

  • Перелом основания черепа с нарушением целостности клиновидной кости/канала сонной артерии - повышение вероятности повреждения ВСА
  • Проптоз, дилатация верхней глазной вены, кавернозного синуса и увеличение глазодвигательной мышцы.
  • Отек клетчатки глазницы
  • Субарахноидальное кровоизлияние (САК) вследствие ассоциированной травмы или артериализации кровотока в корковых венах
  • На постконтрастных изображениях определяется дилатация верхней глазной мышце и кавернозного синуса.
  • Накопление контраста глазодвигательной мышцы, неоднородное контрастирование внутриглазничной жировой клетчатки.

Arrow
Arrow

Slider

Магнитно-резонансная томография (MPT) 

T1-ВИ с контрастированием

  • Признаки аналогичны КТ с контрастированием

МР-ангиография

  • повышение сигнала от кровотока в кавернозном синусе и верхней глазной вене о Потеря сигнала во ВСА вследствие турбулентного кровотока

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

  • Доплеровское исследование: инверсия кровотока в дилатированных верхней глазной вене (по направлению от интра- к экстракраниальным отделам)

Ангиография

  • Раннее заполнение контрастом кавернозного синуса + путей оттока, включая
    • Ретроградное заполнение контрастом верхней глазной вены, угловых + лицевых вен
    • Контралатеральный кавернозный синус
    • Каменистые синусы -> внутреннюю яремную вену(ы)
  • Снижение или отсутавие антеградного кровотока во ВСА за пределами фистулы, зависит от размера дефекта ВСА

Дифференциальный диагноз:

Непрямая каротидно-кавернозная фистула.

  • Также именуется, как каротидно-кавернозная фистула с низким кровотоком, дуральная артериовенозная фистула (дАВФ)

Увеличение размеров глазодвигательной мышцы.

  • Офтальмопатия Грейвса
  • Воспалительная псевдоопухоль, новообразование

Течение и прогноз

Варианты эндоваскулярного вмешательства включают:

  • Трансартериально-трансфистулярная эмболизация съемным баллоном
  • Трансвенозная эмболизация
  • Pipeline стентирование в области разрыва ВСА
  • Coil-эмболизация ВСА или ее эмболизация съемными баллонами (при переносимости пациентом отсутствия антеградного кровотока за пределами фистулы или положительным тестом эмболизации съемным баллоном)

Источники: