Дивертикулит - это периколическое воспаление, вызванное микроскопической или макроскопической перфорацией дивертикула кишечника (перидивертикулит).

Эпидемиология

Дивертикулез (наличие дивертикулов) встречается в 5-10% случаев у лиц старше 40 лет и у 50-60% лиц старше 80 лет. До 20% пациентов с дивертикулитом моложе 50 лет. Клинические проявления развиваются в 20% случаев. Одинаково часто встречается у мужчин и женщин, при этом у 85%всех случаев воспаления наблюдаются в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке.

Патология

Этиологическими факторами способствующими развитию данной патологии являются повышение внутрипросветного давления и слабость кишечной стенки, что приводит к выпячиванию слизистой и мышечной оболочки (псевдодивертикул) в слабом месте, где ампула прямой кишки переходит в ободочную кишку. Как следствие каловые массы задерживаются в дивертикуле, что естественно сопровождается воспалением слизистой оболочки. Дивертикулит всегда является результатом микроскопической перфорации.

Клинические проявления

  • Боль слева внизу живота.
  • Лихорадка.
  • Лейкоцитоз.
  • Болезненность при пальпации.
  • Редко пальпируется опухолевидное образование.
  • Пневматурия, фекалии в моче и/или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей являются индикаторами кишечно-пузырного свища
  • Кровотечение является осложнением дивертикулеза, но не дивертикулита.

Модифицированная классификация Hinchley:

  • Стадия 1a: циркулярное периколическое воспаление.
  • Стадия 1b: циркулярный периколический абсцесс (менее 3 см).
  • Стадия II: крупный абсцесс в тазу или ретроперитонеальный.
  • Стадия III: гнойный перитонит.
  • Стадия IV: макроскопическая перфорация с каловым перитонитом.

 

Arrow
Arrow

Slider

Радиологические находки:

Патогномоничные признаки:

Дивертикулы (индикаторы болезни). Воспалительные изменения в околокишечной жировой ткани. Утолщение стенки толстого кишечника (обычно на большом протяжении). Интрамуральные и околокишечные абсцессы (прогностический признак). Свищи (обычно в мочевом пузыре). Кишечная непроходимость. Наличие свободного воздуха в брюшной полости (редко).

Компьютерная томография (КТ):

Утолщение кишечной стенки. Уплотнения в окружающей жировой ткани. Утолщение апоневроза. Абсцессы. Околотолстокишечный экссудат. Свободный воздух в месте макроскопической перфорации.

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

Утолщенный гипоэхогенный сегмент толстого кишечника. Дивертикулы (гипо- или гиперэхогенные околокишечные очаги). Плохо ограниченные гипоэхогенные зоны вокруг воспаленных дивертикулов. Болезненный при пальпации сегмент воспаленной кишки.

Магнитно-резонансная томография (МРТ):

Гипоинтенсивное утолщение стенки на Т1-взвешенных изображениях • Протяженность околокишечного воспаления может быть легко обна- ружена на Т2-взвешенных изображения в режиме подавления сигнала от жировой ткани: наблюдается гиперинтенсивный отек • Воспаленная утолщенная стенка накапливает контраст (показано у молодых пациентови беременных женщин).

Ирригоскопия:

Все чаще заменяется другими методами исследования, так как позволяет только приблизительно оценить протяженность околокишечного воспаления.

Данные эндоскопического исследования:

Болезненно в острой фазе. Малоинформативно с диагностической точки зрения, так как не позволяет оценить степень внекишечного воспаления.

Принципы лечения

  • Антибиотикотерапия обоснована в легких случаях.
  • Тяжелые формы(20% случаев) требуют хирургического лечения.
  • Иногда может потребоваться чрескожное дренирование абсцесса.
  • Хирургическое вмешательство показано при разлитом перитоните или сепсисе, а также у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Течение и прогноз

В 70% случаев дивертикулит проявляется в легких формах, которые хорошо поддаются консервативному лечению. Смертность в тяжелых случаях достигает 2-5%. Наиболее тяжелые клинические случаи наблюдаются у молодых пациентов. При почечной недостаточности и иммунодефиците симптомы менее отчетливы, чаще происходит макроскопическая перфорация, а число послеоперационных осложнений и смертность возрастают.

Дифференциальный диагноз:

Рак толстого кишечника

  • Анамнез: постепенное развитие, часто проявляется следами крови в стуле
  • Нет признаков воспаления
  • Меньшая протяженность утолщения кишки, но часто более 2 см, область циркулярного сужения часто эксцентрическая
  • Небольшие околотолстокишечные изменения и нет утолщения апоневроза
Воспалительное заболевание кишки

  • При язвенном колите нет околокишечных изменений.
  • При болезни Крона обычно поражается тонкая кишка и наблюдается прерывистость поражения.
Ишемический колит

  • Равномерное утолщение кишечной стенки на большом протяжении, обычно в области, кровоснабжаемой ниж- ней брыжеечной артерией
  • Незначительная паракишечная реакция.
  • Пневматоз в запущенных случаях
Аппендицит

  • Боль в нижнем отделе правой стороны живота.
  • Признаки аппендицита при УЗИ
Воспаление сальниковых отростков

  • Околотолстокишечные круглые жировые узелки с воспалительным ободком

Источники:

  • Ambrosetti P et al. Colonic diverticulitis: impact of imaging on surgical manage- ment- a prospective study of 542 patients. Eur Radiol 2002; 12: 1145-1149
  • Kaiser AM et al. The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Am J Gastroenterol 2005; 100: 910-917
  • Kircher MF et al. Frequency, sensitivity, and specificity of individual signs ofdiverticulitis on thin-section helical CT with colonic contrast material: experi- ence with 312 cases. AJR 2002; 178: 1313-1318