Язва двенадцатиперстной кишки - это эрозия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. 

Эпидемиология

  • Заболеваемость составляет в 200 тысяч случаев в течение года. 
  • В 2–3 раза чаще по сравнению с язвами желудка. С одинаковым распределением поражает взрослых мужчин и женщин. 

Этиология

  • Существует два основных фактора риска: H. pylori (95–100%) и прием НПВС
  • Другие факторы риска: прием стероидных препаратов, употребление табака, алкоголя, кофе; стресс; билиарный рефлюкс 
  • Менее частые этиологические факторы: 
    • Синдром Золлингера–Эллисона (для данного синдрома характерно  множественное поражение - язвы в луковице двенадцатиперстной кишки и в других отделах)
    • Гиперпаратиреоз  
    • Хроническая почечная недостаточность 
    • Хроническая обструктивная болезнь легких  

Патогенез

  • H. pylori способствует повреждению слизистой оболочки  желудка и двенадцатиперстной кишки. Гиперпродукция кислоты и ускоренное опорожнение  желудка приводит к усилению воздействия кислоты на  двенадцатиперстную кишку.  

Ассоциация

  • Множественная эндокринная неоплазия I типа (МЭН 1)  
  • Системный мастоцитоз     
  • Конкордантность выше у монозиготных близнецов     
  • Частота возникновения выше у людей с первой группой крови  

Arrow
Arrow

Slider

Патоморфология

Макроскопические особенности

  • Язва сферичной или овоидной формы, с ровными стенками; слизистая оболочка возле язвы плоская.

Микроскопические особенности 

  • Некротический дебрис, зоны активного воспаления, грануляции и рубцовая ткань. 

 

Клинические проявления

  • В редких случаях может протекать без каких-либо симптомов. Чаще проявляется жгучей, ноющей, тянущей болью в эпигастрии, возникающая через 2–4 часа после еды, которая купируется приемом антацидных препаратов либо пищи. Обычно пациенты предъявляют жалобы на пробуждение ото сна из‐за боли (66%).
  • Болевые эпизоды, длящиеся в течение нескольких дней или недель, чередующиеся с более длительными безболевыми интервалами. Редко возникает отсутствие желания принимать пищу и потеря веса

Лабораторная диагностика

  • Серологические исследования на H. pylori, уреазный дыхательный тест. Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопического исследования и биопсии. 

Радиологические находки

  • Четко очерченное скопление бариевого контраста с наличием складок, сходящихся к краю язвы при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ 

Локализация 

  • 95% язв располагаются в области луковицы, 5% в постлуковичном отделе 
  • Бульбарные язвы локализуются в области верхушки, центральной части, либо в основании луковицы двенадцати‐ перстной кишки  
  • Постбульбарные язвы: медиальная стенка проксимальной части нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки над Фатеровым сосочком  

Размер

  • Большинство язв имеют размер меньше 1 см на момент обнаружения 

Морфология 

  • Скопления бариевой взвеси округлой либо овоидной формы 
  • 5% язв двенадцатиперстной кишки имеют линейную конфигурацию

Arrow
Arrow

Slider

Рентгеноскопия 

Рентгеноскопия с двойным контрастированием 

Бульбарные язвы 

  • Стойкая, небольшая язвенная ниша округлой, овоидной либо линейной формы 
  • Ровный, рентгенонегативный язвенный вал, образованный отечной слизистой оболочкой 
  • Конвергенция складок к краю язвенной ниши 
  • Кольцевая тень, образованная «ободком» бариевой взвеси, окружающей язву, расположенную на передней стенке
    и не заполненную бариевым контрастом (при одновременном заполнении просвета кишки воздухом и контрастным веществом) 
  • Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки в результате отека, спазма и рубцевания 
  • Остаточное вдавление в центральной части рубца может имитировать язвенную нишу 
  • Между спазмированными участками и зонами фиброза возникают псевдодивертикулы 
  • Из‐за пседодивертикулов луковица принимает форму «клеверного листа»

Постбульбарные язвы 

  • Ровное, округлое выпячивание стенки на противополож‐
    ной от язвы стороне, обусловленное отеком и спазмом 
  • Кольцевая стриктура, обусловленная эксцентрическим
    сужением просвета за счет рубцевания
    Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки (больше 2 см) 
  • Всегда локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки 
  • Фактически замещают луковицу, ошибочно могут прини‐
    маться за рубцовые изменения или за отсутствие патологи‐ ческих изменений со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки 
  • Ключевой признак: фиксированная (неизменная) конфигурация 
  • Сужение просвета на ограниченном участке из-за отека и спазма приводит к обструкции выходного отдела 

Компьютерная томография (КТ)  

КТ с контрастным усилением (с использованием водорастворимого перорального контраста) 

Признаки пенетрации и перфорации 

  • Утолщение стенки и сужение просвета 12‐перстной кишки – Инфильтрация окружающей жировой клетчатки или органов (поджелудочной железы)
  • Наличие внепросветных включений газа, расположенных внутри‐ или забрюшинно, возможно, также энтерального контрастного вещества
  • Наличие в верхних отделах брюшной полости включений газа, расположенных как интра‐, так и экстраперитонеально, является признаком, особенно специфичным для перфорации двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз

Воспаление двенадцатиперстной кишки 

  • Дуоденит: воспаление без наличия явных язв 
  • Болезнь Крона 
    • Обычно происходит поражение антрального отдела желудка Узловидное утолщение складок, внешний вид «булыжной мостовой»
    • Одна и большее количество стриктур второй и третьей части двенадцатиперстной кишки, что приводит к выраженной обструкции и дилатации проксимальных отделов (мегадуоденум).
  • Туберкулез 
    • Обычно поражается антральный отдел желудка
      Язвы, утолщение складок, сужение просвета; или формирование фистулы
      Увеличение лимфоузлов возле двенадцатиперстной кишки приводит к сужению просвета и обструкции

Стриктура двенадцатиперстной кишки 

  • Панкреатит
    • Утолщение складок в сочетании со сдавливанием с медиальной стороны, расширение «подковы» 12‐перстной кишки 
    • Диагноз панкреатита устанавливается на основании результатов КТ и клинических признаков
    • Образование пролежней, обусловленных конкрементами в билиарной системе и их попаданием в двенадцатиперстную кишку
    • Дефект наполнения в двенадцатиперстной кишке, прозрачный для рентгеновских лучей (конкремент)
      Воспаление слизистой оболочки, изъязвления, кровоизлияние, перфорация, обструкция
    • Заброс бариевой взвеси в желчный пузырь, желчные протоки 
  • Рак двенадцатиперстной кишки 
    • Составляет меньше 1% от всех раковых опухолей ЖКТ
    • Локализуется в постлуковичных отделах в области Фатерова сосочка либо дистальнее
    • Представляет собой полиповидное, язвенное либо циркулярное поражение
    • Обусловливает сужение просвета и утолщение стенки 
  • Дивертикул двенадцатиперстной кишки 
    • Часто является случайной находкой при рентгеновских исследованиях с бариевой взвесью 
    • Чаще всего располагается в области медиального края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в периампулярной области 
    • Представлено гладким округлым выпячиванием со стороны медиального края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки 
    • Форма дивертикула может изменяться во время исследования 
    • Дивертикул можно отличить от постбульбарной язвы по изменчивости его формы и отсутствию воспалительных изменений 

Внешняя инвазия 

  • Рак поджелудочной железы
    • Расширение «подковы» двенадцатиперстной кишки при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
    • Диагноз устанавливается на основании данных КТ, ЭУС, а также клинических признаков
    • – Например, при выявлении гиподенсного объемного образования, обусловливающего обструкцию панкреатического и желчных протоков 
  • Рак желчного пузыря 
    • Сдавливание луковицы либо проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки 
    • На КТ определяется объемное образование и утолщение стенки желчного пузыря 
  • Метастазы в стенке двенадцатиперстной кишки 
    • Множественные подслизистые образования либо участки поражения в виде «бычьего глаза»
      КТ и клинические признаки позволяют отличить метастазы от язвы двенадцатиперстной кишки 
  • Гематома двенадцатиперстной кишки 
    • Объемное образование с хорошо определяющимися контурами, расположенное в стенке и приводящее к стенозу, обструкции 
    • Диффузное кровоизлияние может приводить к утолщению складок; складки становятся спикулообразными либо принимают вид «отпечатка пальца» 

Осложнения

  • Кровотечение, перфорация, обструкция, формирование фистулы
  • Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки чаще дают осложнения

Прогноз 

  • Благоприятный при адекватном лечении

Лечение 

  • При язвах, не ассоциированных с H. pylori: блокаторы H2‐гистаминовых рецепторов; ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол)
  • При язвах, ассоциированных с H. pylori: лечение, направленное на устранение геликобактерной инфекции, и блокаторы H2-гистаминовых рецепторов
  • Антихеликобактерная терапия: метронидазол, препараты висмута, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклины 

Источники