Пневматоцефалия

Пневматоцефалия - это наличие воздуха или газа внутри черепа, что связывают всегда аномально.

Эпидемиология

Пневмоцефалия присутствует в 3% всех переломов черепа, в 8% переломов стенок придаточных пазух носа. У 100% пациентов, перенесших оперативное вмешательство на супратенториальные структуры, в первые 48 часов имеется пневмоцефалия. Распространенность напряженной пневмоцефалии составляет 2,5-16% после эвакуации хронической субдуральной гематомы.

Этиология

В механизме лежит разрыв твердой мозговой оболочки, обуславливающий аномальное сообщение внутричерепных структур с окружающей средой и просачивание в них воздуха, что имеет два этиологических факторов:

Клапанный механизм вследствие общего напряжения, кашля, чихания, напряжения по Вальсальве.
Вакуум-феномен, обусловленный потерей ликвора.

Наиболее частый этиологический фактор - травматический.

Тупая травма вызывает переломы черепа и/или стенок околоносовых пазух
Вовлечение воздухсодержащих полостей придаточных пазух (чаще лобная пазуха, реже решетчатый лабиринт, ещё реже клиновидная пазуха, ещё реже ячейки сосцевидной кости).
Проникающие ранения: огнестрельное, ножевое ранение, проникновение инородных тел

Послеоперационная пневмоцефалия (на втором месте по частоте). Распространенность вариабельна; практически всегда при хирургических вмешательствах на супратенториальных структурах, например:

Гипофизэктомия
Хирургические вмешательства на придаточных пазухах носа а функциональная эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа.

Новообразование, растущее из придаточной пазухи или прорастающее её стенку:

Остеома прорастающая лобную или реже решетчатую пазухи
Аденома гипофиза
Мукоцеле поражающее наиболее часто лобная пазуха
Эпидермоид
Менингиома

Инфекционное поражение (бактерии продуцирующие газ):

Осложнение мастоидита, синусита
Аэробные, анаэробные или смешанные инфекционные агенты

Ятрогенный генез

Шунтирование/манипуляции
Размещение монитора ВЧД
Инвазивные субдуральные электроды для локализации судорожного очага и функционального картирования

Патология

Локализация

Газ может скапливаться в любых структурах и пространствах:

Экстрацеребрально: эпидурально, субдурально, субарахноидально
Внутримозговая локализация: паренхима, желудочки головного мозга
Внутрисосудистая локализация: артерии, вены, венозные синусы

Размеры вариабельные так, как скопления воздуха объемом от крошечного до гигантского. Морфология патологических изменений от фокального до диффузного.

Ассоциированные патологии:

Ликворея вторична по отношению к перелому - решетчатой пластинки решетчатой кости, клиновидной пазухи, ячеек сосцевидного отростка.

Макроскопические и хирургические особенности

Скопление воздуха внутри черепа
Сопутствующий разрыв твердой мозговой оболочки
Формирование сообщения между внешней средой и внутричерепными структурами.
Просачивание воздуха в полость черепа, формирование пневмоцефалии

Клинические проявления:

Наиболее частым симптомом является головная боль. При остром процессе большинство пациентов доставляются в лечебное учреждение в течение 4-5 часов после провоцирующего события.
Напряженная пневмоцефалия: головные боли, потеря сознания, латерализирующий неврологический дефицит.

Компьютерная томография:

Очень низкая плотность (-1000 HU)
Эпидуральная пневмоцефалия остается локализованной и не смещается при изменении положения головы.
При субдуральной пневмоцефалии характерно слияние пузырей воздуха, и поэтому часто образуется граница(ы) раздела газ-жидкость, смещение при изменении положения головы, а также возможно обнаружение корковых вен, растянутых через воздушную субдуральную полость.
При напряженной пневмоцефалии встречается симптом «Фудзиямы», который обусловлен разделением/компрессией лобных долей субдуральным воздухом, расширением межполушарного пространства между верхушками лобных долей, что схоже с силуэтом горы Фудзи. При напряженной пневмоцефалии возможно визуализации масс-эффекта, при котором лобные рога боковых желудочков смещаются кзади).
При субарахноидальной пневмоцефалии определяются мультифокальные, воздушные скопления, не сливающиеся между собой. Обычно каплеобразной формы, часто локализуются в пределах борозд.
Внутрижелудочковая пневмоцефалия редко формируется изолированно.
Внутрисосудистое скопление воздуха наиболее часто формируется в венах, в артериях реже, такое состояние, как правило, фатально.

Дифференциальный диагноз:

Травматический генез
• Наличие других признаков травмы
• Газ может быть найден в любых структурах
Ятрогенный генез
• Чаще всего возникает после хирургической процедуры
• Визуализация пневмоцефалии в поврежденных структурах, а также в несмежных с ними отделах субарахноидальных пространств.
• После выполнения оперативного сосудистого доступа возможна визуализация воздуха в просвете сосудов, а также в кавернозном синусе; бессимптомно
• Эффект магнитной восприимчивости от аппаратного обеспечения
Инфекционный генез
• Редкое следствие поражения газопродуцирующими инфекционными агентами

Течение и прогноз

Смертность наступает в 15% случаев.

Внутрисосудистая пневмоцефалия, обусловленная травматическим генезом, связывают с летальным исходом. При напряженной пневмоцефалии внутричерепное давление повышается с увеличением объема воздуха, что требует лечения.

Осложнения

Наиболее частым осложнением является ликворея, встречающаяся в 50% случаев. Инфекционные осложнения такие, как менингит, эпидуральный абсцесс, энцефалит, абсцесс головного мозга встречаются в 25% случаев.

1. Satapathy GC, Dash HH. Tension pneumocephalus after neurosurgery in the supine position. Br J Anaesth. 2000;84 (1): 115-7. Br J Anaesth (abstract) - Pubmed citation
2. Pulickal GG, Sitoh YY, Ng WH. Tension pneumocephalus. Singapore medical journal. 55 (3): e46-8. Pubmed
3. Heckmann JG, Ganslandt O. Images in clinical medicine. The Mount Fuji sign. The New England journal of medicine. 350 (18): 1881. doi:10.1056/NEJMicm020479 - Pubmed
4. Michel SJ. The Mount Fuji sign. Radiology. 2004;232 (2): 449-50. doi:10.1148/radiol.2322021556 - Pubmed citation
5. Sinclair AG, Scoffings DJ. Imaging of the post-operative cranium. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 30 (2): 461-82. doi:10.1148/rg.302095115 - Pubmed
6. Ishiwata Y, Fujitsu K, Sekino T, et al. Subdural tension pneumocephalus following surgery for chronic subdural hematoma. J Neurosurg 1988; 68:58–61
7. Sebastian B, Moideen J. Mount Fuji is Not as “Active” as We Think. (2018) Indian Journal of Neurosurgery. 77 (11): 880.