Рекомендации общества Fleischner 2017

При выполнении КТ грудной полости легочные узелки визуализируются довольно часто.

Роль радиолога заключается в том, чтобы данные находки отдифференцировать между доброкачественным и злокачественным процессом, а также определить  дальнейшую тактику ведения пациента.

В данной статье изложены основные принципы тактики ведения пациентов с легочными узлами, рекомендованные обществом Фляйшнер (Fleischner).

 

Узлы/узелки представлены на КТ овальными или неправильной формы структурами, хорошо или плохо отграниченными.

В зависимости от строения выделяют следующие типы легочных узлов/узелков:

• Солидные узлы/узелки
• Суб-солидные узлы/узелки, которые в свою очередь делят на узлы/узелки
  • Частично солидные узлы/узелки
  • Узлы/узелки по типу матового стекла

NB:

В зависимости от размеров, наиболее широко в зарубежной литературе используется следующая терминология:

• узелки (до 10мм)
• узлы (10-30мм в диаметре)
• до 3 мм рекомендовано использовать термин микроузелки или милиарные узелки.

В 2017 году обновились рекомендации Fleischner. В 2005 году поменялись рекомендации в отношении солидных узлов/узелков, а в 2013 в отношении суб-солидных узлов/узелков. Современные рекомендации направлены на снижение количества ненужных повторных исследований, регламентируя их четкими критериями.

На КТ оценивать узел/узелок лучше при срезах ≤1,5 мм так, как солидный узел/узелок при более толстых срезах будет визуализироваться, как частично солидный узел/узелок или узел/узелок по типу матового стекла, что обусловлено частичным объемным эффектом.

Солидные узлы/узелки – это узлы/узелки с солидным содержимым.

Этиология солидных узлов/узелков различна. Ниже представлены основные причины:

• доброкачественная гранулема
• соединительно-тканный рубец
• внутрилегочные лимфоузлы
• первичные злокачественные новообразования
• метастатическая болезнь.

Узлы/узелки, расположенные по ходу плевры, чаще всего являются внутрилегочными лимфоузлами и являются доброкачественными. Данные узлы/узелки не нуждаются в дальнейшем наблюдении. Материал об узлах/узелках данного типа разобран в конце статьи.

Большинство субсолидных узлов/узелков являются транзиторными, и их присутствие связанно либо с перенесенной инфекции, либо кровоизлиянием.
Однако, при персистирующем субсолидном узле/узелке в первую очередь думают об аденокарциноме.

Дифференциацию между доброкачественным и злокачественным узлом/узелком возможно провести радиологически так, как большинство исследований доказало, что большие размеры и солидный компонент в узле/узелке в большей степени соответствует злокачественному процессу.

По сравнению с солидными узлами/узелками персистирующий субсолидный узел растет более медленными темпами, но при этом имеет более высокий риск малигнизации,

В исследовании Henschke и соавторов частично солидные узлы/узелки малигнизировались в 63%, узлы/узелки по типу матового стекла в 18%, а солидные узлы/узелки лишь в 7% [4].

 

 

Персистирующие частично солидные узлы/узелки часто являются аденокарциномой. Данную форму ранее называли бронхоальвеолярной карциномой (БАР), что является устаревшим термином, который более не стоит использовать.

Новая классификация (ее основой является патоморфологическая составляющая) была представлена в 2011 году, в которой в настоящий момент различают:

• Аденокарцинома in situ
• Минимально инвазивная аденокарцинома
• Инвазивная аденокарцинома

 

Транзиторные субсолидные узелки обычно обусловлены инфекционной этиологией или как следствие альвеолярного кровотечения.

Для дифференциации между транзиторным и персистирующим узлом следует назначать пациенту КТ-контроль.

В предыдущих рекомендациях КТ-контроль выполнялся через 3 месяца. В современных рекомендациях данный срок увеличен до 12 месяцев.  

Так как персистирующий субсолидный узел чаще обладает медленным ростом общее время контроля увеличено до 5 лет.

На изображениях визуализируется узелок по типу матового стекла в верхней доле правого легкого размером 7 мм. На КТ-контроле через 3 месяца было выявлено что, этот узелок был транзиторный частично солидный узелок.

На данных изображениях представлен субсолидный узел по типу матового стекла в правой нижней доле

При повторных исследованиях узел увеличился в размерах. При гистологическом исследовании после резекции было выявлено, что данный узел является злокачественным.

• Курение в анамнезе ≥ 20 пачка/лет.
• Профессиональные вредности (асбестоз, бериллиоз, силикоз, работа с ураном или радоном); – хроническое интерстициальное заболевание легких.
• Онкозаболевание в анамнезе, либо рак легкого в семейном анамнезе.
• Пожилой возраст.
• Пол (женщины болеют, чаще мужчин).
• Локализация в верхней доле.
• Маргинальное существование пациента.
• Эмфизема и легочный фиброз.

Определение группы высокого или низкого риска в настоящее время более затруднительное, чем это было в предыдущих версиях.

Ранее высокий риска субъекта был определен на основании:

• истории тяжелого курения,
• рака легких в анамнезе у ближайших родственников
• или воздействия асбеста, радона и урана.

Справа представлены факторы риска, которые по данным руководства Fleischner нужно использоваться для определения группы риска определенного пациента.

Поскольку эти факторы риска многочисленны и по-разному влияют на развитие злокачественного процесса, то общество Fleischner предлагает оценивать окончательную категорию риска относительно вероятности злокачественности [8] (Таблица слева).

• не применяется к субъектам моложе 35 лет.
• не применяется пациентам с иммунодефицитом или с онкологическими заболеваниями [1].
• для скрининга используется низкодозовая тонкосрезовая КТ

• в нынешнем руководстве Fleischner размеры узелка могут быть оценены с помощью измерений в 2D-или в 3D при помощи волюметрии. Размеры оцениваются в поперечной, сагиттальной и корональной плоскости, а для анализа выбираются наибольшие размеры[1].

Вероятность возможного канцерогенеза у молодых лиц, пациентов, у которых образование локализуются в нижней доле намного ниже в сравнении с возрастными лицами, заядлыми курильщиками, пациентами, у которых анамнез отягощен по раку.

По этой причине руководство Fleischner отдельно выделяет группы высокого и низкого риска, и именно по этой причине скрининг не применяется к субъектам моложе 35 лет, пациентам с иммунодефицитом или с онкологическими заболеваниями [1].

В нынешнем руководстве Fleischner размеры узелка могут быть оценены с помощью измерений в 2D-или в 3D при помощи волюметрии.

Размеры оцениваются в поперечной, сагиттальной и корональной плоскости, а для анализа выбираются наибольшие размеры[1].
Это новый подход в сравнении с предыдущими рекомендациями, по которым размер оценивался только в аксиальной плоскости [2].
Размеры округляются до целых миллиметров в большую сторону, как показано на схеме.

В частично-солидных суб-солидных узлах/узелках измерение производится отдельно солидной части и патологической части по типу матового стекла, как показано на схеме.   

Узлы/узелки, расположенные по ходу плевры (ППУ-пери-фиссуральные узлы), вероятнее всего, являются внутрилегочными лимфатическими узлами.

Морфологически данные узлы/узелки солидные, однородные, овальной, вытянутой или трехгранной формы с гладкими краями.

Их расположение в пределах до 15 мм от плевры или междолевой щели.

Выделяют типичные и атипичные пери-фиссуральные узлы. 

Иногда наблюдается увеличение пери-фиссуральных узлов в размере, что связывают с малигнизацией, но это не результат злокачественного процесса, а является внутрилегочным лимфатическим узлом.

 

Из 919 типичных и атипичных узлов/узелков, расположенных по ходу плевры, не один ни малигнизировался в течении 5,5 лет [5].

Данный факт подтверждает в своем исследовании Ahn и соавт. , которое продлилось в течении 5,5 лет [6].

В современном руководстве указано, что КТ-контроль не требуется, если:

• узелки перифессурально расположены
• другое юкстаплевральное расположение
• это внутрилегочный лимфатический узел

В выше перечисленных случаях не требуется контроль даже, если размер узла/узелка составляет более 6 мм.

Изображение предоставлено Ref [4].

 

На изображениях показаны образования, не соответствующие критериям узелков по ходу плевры. Эти образования верифицированы как метастаз гепатоцеллюлярной карциномы (слева) и аденокарциномой (справа).

 

Изображения предоставлены автором M. Prokop.