Холелитиаз - это наличие камней в желчном пузыре.
Этиология
Предрасполагающими факторами являются повышенное содержание в желчи холестерина, нарушение содержания солей и фосфолипидов, застой и инфекция.
- Гемолитические заболевания: серповидноклеточная анемия, талассемия, наследственный сфероцитоз
- Холестаз: киста холедоха, болезнь Кароли, полное парентеральное питание, цирроз
- Нарушения метаболизма: ожирение, муковисцидоз, диабет, гиперлипидемия, беременность
- Кишечная мальабсорбция: болезнь Крона, бариатрическая хирургия, резекция подвздошной кишки
Генетика
- Семейная заболеваемость среди некоторых этнических групп: американские индейцы навахо, пима, чиппева.
Эпидемиология
- Наибольшая распространенность среди женщин с ожирением на пятом десятилетии жизни.
- У новорожденных редко, за исключением случаев предрасположенности, таких, как врожденная обструкция желчных протоков, обезвоживание, инфекция, гемолитическая анемия.
- У детей более старшего возраста сопутствует серповидноклеточной анемии, муковисцидозу, гемолитической анемии, болезни Крона.
Возраст
- Пик заболеваемости: пятое—шестое десятилетие жизни, увеличивается с возрастом
Пол
- M : Ж = 1:3
Патология
Макроскопические особенности
- 80% холестериновые камни, по определению содержащие > 50% холестерина
- 20% пигментированные камни, содержащие холестерин и кальция карбонат/билирубинат
- Пигментированные конкременты черного цвета встречаются при гемолитических расстройствах и циррозе
- Пигментированные конкременты коричневого цвета формируются при хронических бактериальных или паразитарных инфекциях, чаще в желчных протоках, чем в желчном пузыре
Микроскопические особенности
- Признаки острого/хронического воспаления стенки желчного пузыря различной степени выраженности.
Клинические проявления
Боли или дискомфорт в правом верхнем квадранте живота после приема жирной пищи.
Бессимптомная случайная находка при лучевом исследовании. Осложнения включают в себя острый или хронический холецистит, холедохолитиаз, холангит, панкреатит, желчнокаменную кишечную непроходимость и рак желчного пузыря.
Радиологические находки:
Ультразвуковое исследование (УЗИ):
- Высокоэхогенные структуры в просвете желчного пузыря дают интенсивную однородную акустическую тень.
- Подвижны, смещаются под действием гравитации.
- Ложноотрицательные результаты ультразвукового исследования: маленький сократившийся желчный пузырь, заполненный конкрементами, мелкие конкременты, эктопия/атипичное расположение желчного пузыря, пациент с ожирением/ неконтактный
Варианты УЗ‐картины
Скопление в ямке желчного пузыря ярких эхосигналов с акустической тенью, представляющих собой заполненный конкрементами желчный пузырь, может быть ошибочно принято за луковицу двенадцатиперстной кишки. Симптом двойной дуговой тени или симптом «стенка‐эхо‐ тень»: две эхогенных изогнутых линии, разделенные эхо‐прозрачной полосой (передняя стенка желчного пузыря, желчь, эхосигнал в виде изогнутой линии от конкремента, и тень позади него. Не отбрасывающие тени конкременты желчного пузыря (конкременты < 5 мм). Неподвижный фиксированный конкремент или неподвижный конкремент в шейке желчного пузыря.
Сопутствующие изменения при развитии осложнений
- Острый холецистит: толстостенный и растянутый желчный пузырь, положительный ультразвуковой симптом Мерфи, перипузырная жидкость.
- Острый холангит: обструкция общего желчного протока конкрементами, расширение желчных путей
- Острый панкреатит: отек паренхимы поджелудочной железы с нечеткими границами, воспалительные изменения прилегающих мягких тканей.
- Желчный свищ или желчнокаменная непроходимость
Цветовая допплерография
- Артефакты движения можно ошибочно принять за кровоток в объемном образовании желчного пузыря; исследуется с помощью спектральной допплерографии.
- Усиленный кровоток в перипузырной зоне при холелитиазе, осложненном острым холециститом.
Рентгенография
Рентгенконтрастные в 10–20%
-
Пигментные конкременты: 50% рентгенконтрастные
-
Холестериновые камни: 5% рентгенконтрастные
Компьютерная томография (КТ)
- Кальцинированные конкременты желчного пузыря имеют бòльшую плотность по сравнению с желчью
- Чисто холестериновые конкременты имеют меньшую плотность так, как существует обратная связь между содержанием холестерина и ослаблением рентгеновского излучения
- Могут иметь одинаковую плотность с желчью и не выявляться при КТ
- В центральной части конкремента может содержаться газообразный азот: симптом знака «Mercedes‐Benz»
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
T2-взвешенное изображение
- Мелкий очаг отсутствующего сигнала или слабого сигнала, ограниченный высокоэхогенной желчью, внутри желчного пузыря
МР холангиопанкреатография
- Сферичные очаги отсутствия сигнала внутри желчного пузыря
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
- Подвижные дефекты заполнения внутри заполненного контрастом желчного пузыря ± конкременты во внепеченочных желчных путях
Сцинтиграфия (Гепатобилиарная сцинтиграфия)
- Не чувствительна к конкрементам желчного пузыря
- Используется при диагностике острого или хронического холецистита. Соответственно, желчный пузырь не заполняется или снижена фракция выброса
Дифференциальный диагноз
Полип желчного пузыря
- Мелкий округлый узел с ровными контурами, развивающийся из стенки желчного пузыря.
- Эхогенность низкая или средняя; образования обычно множественные, не дают акустической тени.
- Неподвижны, могут иметь короткую ножку или широкое основание.
Сладж пузырной желчи
- Сладж может образовывать агрегаты или слои
- Эхогенность низкая или средняя; подвижный
- Не дает акустической тени
Карцинома желчного пузыря
- Образование стенки желчного пузыря с четкими или диффузными границами; неподвижна
- Инфильтрирует прилегающую паренхиму печени, сопровождается лимфаденопатией
- При цветовом допплеровском сканировании определяется богатая васкуляризация
Очаговый аденомиоматоз
- Полипоидное объемное образование или утолщение стенки
- Тело или дно желчного пузыря; неподвижно
- Реверберация/артефакты типа «хвоста кометы» вследствие отложений холестерина в синусах Рокитанского–Ашоффа
Паразитарная инфестация желчного пузыря
- Трубчатая форма, двойные параллельные эхогенные линии
- При живом черве наблюдаются его активные движения, мертвый червь смещается под действием гравитации
Кишечные газы
- Эхо с задней реверберацией
Эмфизематозный холецистит
- Реверберация, вызванная наличием газа в стенке желчного пузыря
- Утолщение стенки и другие симптомы холецистита
Течение и прогноз
- Нарастает частота случаев госпитализации, 20% сопровождается развитием симптоматики, 1–2% требуют холецистэктомии. При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.
Лечение
- При бессимптомном течении — консервативное лечение
- При развитии симптоматики—лапароскопическая холецистэктомия, редко—традиционное хирургическое вмешательство
- Нехирургические методы лечения, такие как медикаментозное растворение конкрементов и экстракорпоральная ударно‐волновая литотрипсия, чреваты рецидивами.
Источники:
- 1. Shaffer EA. Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20 (6): 981-96. doi:10.1016/j.bpg.2006.05.004 - Pubmed citation
- 2. Hanbidge AE, Buckler PM, O'malley ME et-al. From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant. Radiographics. 24 (4): 1117-35. doi:10.1148/rg.244035149 - Pubmed citation
- 3. Bortoff GA, Chen MY, Ott DJ et-al. Gallbladder stones: imaging and intervention. Radiographics. 2000;20 (3): 751-66. Radiographics (full text) - Pubmed citation
- 4. Chuang S-C, Hsi E, Lee K-T. Genetics of gallstone disease. Adv. Clin. Chem. [Internet]. 2013 Jan [cited 2013 Nov 12];60:143–85. Pubmed citation
- 5. Gilani SNS, Bass G, Leader F, Walsh TN. Collins’ sign: validation of a clinical sign in cholelithiasis. Ir. J. Med. Sci. [Internet]. 2009 Dec [cited 2013 Nov 12];178(4):397–400. Pubmed citation
- 6. Kothari SN, Obinwanne KM, Baker MT, Mathiason MA, Kallies KJ. A prospective, blinded comparison of laparoscopic ultrasound with transabdominal ultrasound for the detection of gallbladder pathology in morbidly obese patients. J. Am. Coll. Surg. [Internet]. 2013 Jun [cited 2013 Nov 12];216(6):1057–62. Pubmed citation
- 7. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts. Wiley-Blackwell. ISBN:1405127406. Read it at Google Books - Find it at Amazon
- 8. Wernberg JA. Biliary Tract Surgery, An Issue of Surgical Clinics, (The Clinics: Surgery). Elsevier. ISBN:B00JMQ6P4S. Read it at Google Books - Find it at Amazon
- 9. Baker CR, Reese G, Teo JTH. Rapid Surgery. Wiley-Blackwell. ISBN:1405193298. Read it at Google Books - Find it at Amazon
- 10. Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of gallbladder disease: cholelithiasis and cancer. Gut Liver. 2012;6 (2): 172-87. doi:10.5009/gnl.2012.6.2.172 - Free text at pubmed - Pubmed citation
- 11. Brink JA, Simeone JF, Mueller PR, Saini S, Tung GA, Spell NO, Ferrucci JT. Routine sonographic techniques fail to quantify gallstone size and number: a retrospective study of 111 surgically proved cases. American Journal of Roentgenology. 1989;153: 505. 10.2214/ajr.153.3.503 http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.153.3.503 Read More: http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/ajr.153.3.503