Оценка ответа на проводимое лечение опухоли прямой кишки на основе МРТ (MRI tumour regression grade – mrTRG, Modified Mandart)

Оценка ответа опухоли прямой кишки на основе МРТ (MRI tumour regression grade – mrTRG, Modified Mandart)

previous arrow
next arrow
Slider

на слайдах представлен ответ изменения, характерные от mrTRG 1 до mrTRG 5

Как правило, клиническая оценка ответа опухоли, наряду с пальцевым ректальным исследованием и ректоскопией, включает методы визуализации, среди которых предпочтение отдается МРТ. Существуют различные способы МРТ- оценки ответа опухоли, однако наиболее эффективным считается определение степени регресса опухоли (mrTRG) в соответствии с адаптированными патоморфологическими классификациями. Характеристика степени регрессии базируется на визуальной оценке опухоли до и после НХЛТ. Ниже представлена классификация mrTRG, Modified Mandart:

  • mrTRG 1. Полный ответ: нет макроскопических признаков остаточной опухолевой ткани/визуализируется минимальный участок фиброза (тонкий рубец) и макроскопический МР-сигнал опухолевой ткани не определяется.
  • mrTRG 2. Выраженный ответ (почти полный ответ): плотный фиброзный рубец (сигнал низкой интенсивности), при этом МР-макроскопических признаков опухолевой ткани не определяется (клетки опухолевой ткани отсутствуют/единичные на фоне плотного фиброза по данным патоморфологии).
  • mrTRG 3. Умеренный ответ: фиброз преобладает (>50%), при этом визуализируется МР-сигнал средней интенсивности, характерный для опухолевой ткани.
  • mrTRG 4. Минимальный ответ: МР-сигнал от опухолевой ткани преобладает с небольшим/минимальным количеством фиброза в структуре.
  • mrTRG 5. Ответ на проводимое лечение отсутствует/прогрессирование заболевания: только МР-сигнал средней интенсивности, характерный для опухолевой ткани, без признаков фиброза.

Источник:

  • MRI-Based Assessment of Tumor Regression in Rectal Cancer  Uday B. Patel & Gina Brown  Current Colorectal Cancer Reports https://doi.org/10.1007/s11888-013-0169-2

Легочный узел и тактики ведения

Легочный узел — это структура округлой формы или близко к округлой форме, хорошо или слабо ограниченная, размером до 30 мм в диаметре, окруженная со всех сторон легочной паренхимой, не распространяющаяся на корень легкого и средостение, и не ассоциирована с плевральным выпотом, ателектазом и аденопатией. 

Легочный узел может выявлен и целенаправлено в скрининге рака легкого, что успешно продемонстрировано не только зарубежными коллегами, но и в России. Чаще узел в легком выявляется случайно при выполнение КТ не только органов грудной клетки, но и например может визуализирован на КТ ОБП или КТ коронарографии. 

В зависимости от клинической ситуации возможно использовать разные тактики ведения легочных очагов, что представлено в таблице. 

Каждая тактика регламентирует дальнейший шаг в зависимости от морфологии (солидный или субсолидный (частично солидный или по типу матового стекла). 

Ссылки для перехода:

Оригинальные статьи:

  • 1-Lung-RADS-https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/Lung-RADS/LungRADSAssessmentCategoriesv1-1.pdf
  • 2-Fleischer-Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017 by MacMahon et al. Radiology (2017)
  • 3-BTS Guidelines for the Investigation and Management of Pulmonary Nodules by Callister et al. Thorax 2015;70:ii1-ii54. DOI:10.1136/thoraxjnl-2015-207168

Ассиметричное накопление РФП голосовыми связками

previous arrow
next arrow
Slider

В норме физиологическое накопление фтордизоксиглюкозы (ФДГ) в голосовых связках симметричное с обеих сторон. Тем не менее у пациентов, имеющих рак легкого, локализованной в аорто-легочной области, это приводит к инфильтрации левого возвратного гортанного нерва (см. схему на изображении №1), что в свою очередь вызывает паралич ипсилатеральной голосовой связки с компенсаторной мышечной активацией контралатеральной нормальной голосовой связки. На ПЭТ-КТ проявляется асимметричным накоплением ФДГ (выше фиксация с контралатеральной стороны) в непарализованной голосовой связке и грудиноключично-сосцевидной мышце, как это представлен на изображении 2 (a-e) [1, 2].

Знание о патологиях средостения, обуславливающих асимметрию голосовых связок, необходимо для правильной интерпретации не только ПЭТ-КТ, но и КТ, МРТ, о чем подробнее можно почитать в статье - Unilateral Vocal Cord Paralysis: A Review of CT Findings, Mediastinal Causes, and the Course of the Recurrent Laryngeal Nerves - https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.323115129

На изображении 3 представлено асимметричное накопление РФП в голосовых связках на унилатеральной стороне по отношению к основной патологии (изображение 4), что в большей степени обусловлено неспецифическим генезом. Тем не менее ларингоскопию рекомендовать следует и вдобавок более тщательно оценить 5 и 6 группу лимфатических узлов средостения на томографических изображениях.

Патологии средостения, обуславливающие парез голосовых связок:

  • Патология сосудов/сердца
    - Диссекция аорты или псевдоаневризма, увеличение левого предсердия, врожденный порок сердца, легочная гипертензия, легочная эмболия
  • Неопластический генез
    - Бронхогенная карцинома, лимфома, карцинома пищевода, нейрогенные опухоли (параганглиома, шваннома), карцинома щитовидной железы, ЗНО тимуса, метастазы (чаще всего из молочной железы, бронхогенной и пищеводной карциномы), ретростернальный зоб (крайне редко; таким образом, следует рассмотреть альтернативную причину)
  • Хирургический/ятрогенный генез
    - Кардиохирургия или срединная стернотомия (восстановление клапана, аортокоронарное шунтирование), левая пневмонэктомия или лобэктомия, медиастиноскопия, радикальная эзофагэктомия, резекция трахеи, тимэктомия, тиреоидэктомия (особенно если ретростернальное расширение требует рассечения средостения), катетеризация центральной венозной линии (чаще затрагивающая правый возвратный нерв), каротидная эндартерэктомия, наружная лучевая терапия (лимфома, рак молочной железы и легких)
  • Воспалительный генез
    - Саркоидоз, силикоз, фиброзирующий медиастинит
  • Амилоидоз
  • Инфекционный генез
    - Туберкулез, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бактериальный абсцесс, микотическая псевдоаневризма аорты
  • Травматический генез
    - Эндотрахеальная интубация, травмы грудной клетки (могут быть связаны с хилотораксом), проникающие травмы, вызывающие повреждение нерва

Источники:

  • 1. Lee M, Ramaswamy MR, Lilien DL, et al. Unilateral vocal cord paralysis causes contralateral false-positive positron emission tomography scans of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005;114:202–6.
  • 2. Peter Klussmen J, Wittekindt C, Florian Preuss S, et al. High risk for bilateral warthin tumor in heavy smokers - review of 185 cases. Acta Otolaryngol. 2006;126:1213–7.
  • 3. Unilateral Vocal Cord Paralysis: A Review of CT Findings, Medias- tinal Causes, and the Course of the Recurrent Laryngeal Nerves - https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.323115129

Клинический случай: прояление токсичности химиотерапии у пациентки с лимфомой Ходжкина.

previous arrow
next arrow
Slider

На данных ПЭТ-КТ изображения представлены аваскулярный некроз головки бедренной кости (коронарная КТ) и пневмонит (аксиальные КТ и ПЭТ-КТ изображения), индуцированные химиотерапией (ХТ), проводимой по поводу лимфомы у пациентки 28 лет.

Аваскулярный некроз (остеонекроз) - это патологический процесс преимущественно в субхондральной области кости, обуславливающий гибель костной ткани в результате ишемии (1). Этиологические факторы аваскулярного некроза разнообразны (идиопатический, гематологические заболевания, коллагенозы, травмы, трансплантации почек, алкоголизм, прием глюкокортикоидов, панкреатит, подагра, последствия лучевой терапии). К одному из таких факторов риска относят и химиотерапию (1). В данном случае следует рекомендовать консультация ортопеда-травматолога и дополнительную визуализацию (МРТ) с последующим стадированием по классификации Mitchell.

Пневмотоксические реакции в онкогематологической практике встречаются порядка в 5-20% случаев (2). Пневмонит, индуцированный химиотерапией, может проявляться следующими паттернами, которые лучше интерпретировать на КТВР: диффузным повреждением альвеол, легочным фиброзом, организующей пневмонии, неспецифическим интерстициальной пневмонией (НСИП), облитерирующим бронхиолитом. Для однозначности суждения при интерпретации особенно важны клинико-анамнестические данные и сравнения КТ органов грудной клетки в динамике.

Несмотря на то, что у данной пациентки по основному заболеванию полная ремиссия (нет метаболически активных изменений в лимфатических узлах) крайне важно, чтобы рентгенологи были осведомлены о токсических свойствах ХТ и могли дифференцировать специфические изменения и изменения, характерные проявлению токсичности при ХТ, основываясь, как и на рентгенологическую картину, так и на клинико-анамнестические данные.

Более подробная информация по диагностике последствий химиотерапии (не только при лимфоме) изложено в статье:

CT Findings of Chemotherapy-induced Toxicity: What Radiologists Need to Know about the Clinical and Radiologic Manifestations of Chemotherapy Toxicity

Более подробная информация по диагностике пульмонотоксичности ХТ изложено в статье:

Pulmonary Drug Toxicity: Radiologic and Pathologic Manifestations

Источники

  • 1-H-C Hsu, T-Y Liao, D  Wei-Chih Chen, et al. Avascular Necrosis of Bone following Chemotherapy in Cancer Patients with Coagulopathy: Report of Two Cases. (2018) Case Reports in Oncology. 11 (1): 185. doi:10.1159/000488102
  • 2-den Hollander MW, Westerink ND, Lubberts S, Bongaerts AH, Wolf RF, Altena R, Nuver J, Oosting SF, de Vries EG, Walenkamp AM, Meijer C, Gietema JA. Bleomycin-Induced Pulmonary Changes on Restaging Computed Tomography Scans in Two Thirds of Testicular Cancer Patients Show No Correlation With Fibrosis Markers. (2016) The oncologist. 21 (8): 995-1001. doi:10.1634/theoncologist.2015-0451

Клинический случай — ПЭТ-КТ — состояние после хирургического вмешательства и ХЛТ

ОПИСАНИЕ

Исследование выполнено через 60 минут после введения РФП. Отмечается физиологическое распределение радиофармпрепарата в слизистой полости рта,
лимфоглоточном кольце, почках, фрагментарно по ходу мочеточников, мочевом пузыре, фрагментарно по ходу петель кишечника.

ОБЛАСТЬ ШЕИ.

Очагов патологического накопления РФП не выявлено. Патологических изменений со стороны мягких тканей шеи не выявлено. Щитовидная железа не однородной структуры, за счет наличия узловых образований; единичное в левой доле с повышенным накоплением РФП до 10 мм, SUVmax 3,38, рекомендована консультация эндокринолога.

ОБЛАСТЬ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

В органах и мягких тканях грудной клетки патологического повышения накопления РФП не отмечено.
Правая молочная железа удалена, в области операционного вмешательства дополнительных образований и патологического накопления РФП не выявлено.
В левой молочной железе патологических образований и очагов повышенного накопления РФП не выявлено; регистрируется единичный мелкий кальцинат.
Определяется физиологическое накопление РФП в железистой ткани.
Подмышечные лимфоузлы не увеличены, без патологического накопления РФП.
Паренхима легких без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не изменен. Просветы трахеи и крупных бронхов прослеживаются. В плевральных полостях с обеих сторон определяется минимальный выпот: до 5 мм справа и 7 мм слева в поперечном измерении.
Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Сердце и сосудистые структуры средостения не изменены. Выпота в полости перикарда не выявлено.

ОБЛАСТЬ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА.

Печень не увеличена, не однородной структуры, за счет наличия:
- единичного образования в S6 печени с нечеткими контурами до 19 мм с
гиперфиксацией РФП (SUVmax 12,01) - метастатического генеза.
- единичных гиподенсных образований до 10 мм, без повышенного накопления - более вероятно кисты.
Плотность паренхимы до 43 HU. Внутри- и внепеченочные протоки, сосуды – не  расширены. Желчный пузырь не изменен, рентгеноконтрастных конкрементов не
выявлено. Поджелудочная железа не увеличена, структура не изменена, Вирсунгов  проток не расширен.
Селезенка не увеличена, структура не изменена.
Надпочечники не увеличены.

Почки обычно расположены. Чашечно-лоханочные системы и мочеточники не расширены. Конкрементов по ходу мочевыводящих путей не выявлено.
Органы малого таза без патологических изменений. В дугласовом пространстве визуализируется незначительное количество жидкости.

КОСТНАЯ СИСТЕМА.

В костях скелета на исследуемом уровне отмечается диффузное поражение костей скелета склеротические очаги с патологическим гиперметаболизмом - метастатического генеза; в отдельно измеренных очага SUVmax до 9,32.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПЭТ/КТ картина:

- единичного очага в печени с гиперметаболизмом - метастатического генеза

- диффузного метастатического поражения костей скелета с патологическим
метаболизмом.

Других очагов патологической метаболической активности, характерной для 18F-FDG
позитивного неопластического процесса, не выявлено.

Colon-RADS или Colonography reporting and data system

С момента введения в практику в 90х годах компьютерная томография (КТ) колонография, также называемая виртуальной колоноскопией (ВК), является значительным минимально инвазивным методом для скрининга колоректального рака (КРР). 

Открыть

Переходноклеточная карцинома мочевого пузыря

Переходноклеточная карцинома составляет 90-95% опухолей мочевого пузыря. Примерно 2/3 этих опухолей поверхностные папиллярные с относительно низкой степенью злокачественности. Остальная треть опухолей склонна к инвазивному росту в или через мышечную оболочку.

Открыть