Язва двенадцатиперстной кишки

Alexander Nikolaev

Язва двенадцатиперстной кишки - это эрозия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. 

Эпидемиология

  • Заболеваемость составляет в 200 тысяч случаев в течение года. 
  • В 2–3 раза чаще по сравнению с язвами желудка. С одинаковым распределением поражает взрослых мужчин и женщин. 

Этиология

  • Существует два основных фактора риска: H. pylori (95–100%) и прием НПВС
  • Другие факторы риска: прием стероидных препаратов, употребление табака, алкоголя, кофе; стресс; билиарный рефлюкс 
  • Менее частые этиологические факторы: 
    • Синдром Золлингера–Эллисона (для данного синдрома характерно  множественное поражение - язвы в луковице двенадцатиперстной кишки и в других отделах)
    • Гиперпаратиреоз  
    • Хроническая почечная недостаточность 
    • Хроническая обструктивная болезнь легких  

Патогенез

  • H. pylori способствует повреждению слизистой оболочки  желудка и двенадцатиперстной кишки. Гиперпродукция кислоты и ускоренное опорожнение  желудка приводит к усилению воздействия кислоты на  двенадцатиперстную кишку.  

Ассоциация

  • Множественная эндокринная неоплазия I типа (МЭН 1)  
  • Системный мастоцитоз     
  • Конкордантность выше у монозиготных близнецов     
  • Частота возникновения выше у людей с первой группой крови  
previous arrow
next arrow
Slider

Патоморфология

Макроскопические особенности

  • Язва сферичной или овоидной формы, с ровными стенками; слизистая оболочка возле язвы плоская.

Микроскопические особенности 

  • Некротический дебрис, зоны активного воспаления, грануляции и рубцовая ткань. 

 

Клинические проявления

  • В редких случаях может протекать без каких-либо симптомов. Чаще проявляется жгучей, ноющей, тянущей болью в эпигастрии, возникающая через 2–4 часа после еды, которая купируется приемом антацидных препаратов либо пищи. Обычно пациенты предъявляют жалобы на пробуждение ото сна из‐за боли (66%).
  • Болевые эпизоды, длящиеся в течение нескольких дней или недель, чередующиеся с более длительными безболевыми интервалами. Редко возникает отсутствие желания принимать пищу и потеря веса

Лабораторная диагностика

  • Серологические исследования на H. pylori, уреазный дыхательный тест. Диагноз устанавливается на основании данных эндоскопического исследования и биопсии. 

Радиологические находки

  • Четко очерченное скопление бариевого контраста с наличием складок, сходящихся к краю язвы при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ 

Локализация 

  • 95% язв располагаются в области луковицы, 5% в постлуковичном отделе 
  • Бульбарные язвы локализуются в области верхушки, центральной части, либо в основании луковицы двенадцати‐ перстной кишки  
  • Постбульбарные язвы: медиальная стенка проксимальной части нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки над Фатеровым сосочком  

Размер

  • Большинство язв имеют размер меньше 1 см на момент обнаружения 

Морфология 

  • Скопления бариевой взвеси округлой либо овоидной формы 
  • 5% язв двенадцатиперстной кишки имеют линейную конфигурацию
previous arrow
next arrow
Slider

Рентгеноскопия 

Рентгеноскопия с двойным контрастированием 

Бульбарные язвы 

  • Стойкая, небольшая язвенная ниша округлой, овоидной либо линейной формы 
  • Ровный, рентгенонегативный язвенный вал, образованный отечной слизистой оболочкой 
  • Конвергенция складок к краю язвенной ниши 
  • Кольцевая тень, образованная «ободком» бариевой взвеси, окружающей язву, расположенную на передней стенке
    и не заполненную бариевым контрастом (при одновременном заполнении просвета кишки воздухом и контрастным веществом) 
  • Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки в результате отека, спазма и рубцевания 
  • Остаточное вдавление в центральной части рубца может имитировать язвенную нишу 
  • Между спазмированными участками и зонами фиброза возникают псевдодивертикулы 
  • Из‐за пседодивертикулов луковица принимает форму «клеверного листа»

Постбульбарные язвы 

  • Ровное, округлое выпячивание стенки на противополож‐
    ной от язвы стороне, обусловленное отеком и спазмом 
  • Кольцевая стриктура, обусловленная эксцентрическим
    сужением просвета за счет рубцевания
    Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки (больше 2 см) 
  • Всегда локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки 
  • Фактически замещают луковицу, ошибочно могут прини‐
    маться за рубцовые изменения или за отсутствие патологи‐ ческих изменений со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки 
  • Ключевой признак: фиксированная (неизменная) конфигурация 
  • Сужение просвета на ограниченном участке из-за отека и спазма приводит к обструкции выходного отдела 

Компьютерная томография (КТ)  

КТ с контрастным усилением (с использованием водорастворимого перорального контраста) 

Признаки пенетрации и перфорации 

  • Утолщение стенки и сужение просвета 12‐перстной кишки – Инфильтрация окружающей жировой клетчатки или органов (поджелудочной железы)
  • Наличие внепросветных включений газа, расположенных внутри‐ или забрюшинно, возможно, также энтерального контрастного вещества
  • Наличие в верхних отделах брюшной полости включений газа, расположенных как интра‐, так и экстраперитонеально, является признаком, особенно специфичным для перфорации двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз

Воспаление двенадцатиперстной кишки 

  • Дуоденит: воспаление без наличия явных язв 
  • Болезнь Крона 
    • Обычно происходит поражение антрального отдела желудка Узловидное утолщение складок, внешний вид «булыжной мостовой»
    • Одна и большее количество стриктур второй и третьей части двенадцатиперстной кишки, что приводит к выраженной обструкции и дилатации проксимальных отделов (мегадуоденум).
  • Туберкулез 
    • Обычно поражается антральный отдел желудка
      Язвы, утолщение складок, сужение просвета; или формирование фистулы
      Увеличение лимфоузлов возле двенадцатиперстной кишки приводит к сужению просвета и обструкции

Стриктура двенадцатиперстной кишки 

  • Панкреатит
    • Утолщение складок в сочетании со сдавливанием с медиальной стороны, расширение «подковы» 12‐перстной кишки 
    • Диагноз панкреатита устанавливается на основании результатов КТ и клинических признаков
    • Образование пролежней, обусловленных конкрементами в билиарной системе и их попаданием в двенадцатиперстную кишку
    • Дефект наполнения в двенадцатиперстной кишке, прозрачный для рентгеновских лучей (конкремент)
      Воспаление слизистой оболочки, изъязвления, кровоизлияние, перфорация, обструкция
    • Заброс бариевой взвеси в желчный пузырь, желчные протоки 
  • Рак двенадцатиперстной кишки 
    • Составляет меньше 1% от всех раковых опухолей ЖКТ
    • Локализуется в постлуковичных отделах в области Фатерова сосочка либо дистальнее
    • Представляет собой полиповидное, язвенное либо циркулярное поражение
    • Обусловливает сужение просвета и утолщение стенки 
  • Дивертикул двенадцатиперстной кишки 
    • Часто является случайной находкой при рентгеновских исследованиях с бариевой взвесью 
    • Чаще всего располагается в области медиального края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в периампулярной области 
    • Представлено гладким округлым выпячиванием со стороны медиального края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки 
    • Форма дивертикула может изменяться во время исследования 
    • Дивертикул можно отличить от постбульбарной язвы по изменчивости его формы и отсутствию воспалительных изменений 

Внешняя инвазия 

  • Рак поджелудочной железы
    • Расширение «подковы» двенадцатиперстной кишки при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
    • Диагноз устанавливается на основании данных КТ, ЭУС, а также клинических признаков
    • – Например, при выявлении гиподенсного объемного образования, обусловливающего обструкцию панкреатического и желчных протоков 
  • Рак желчного пузыря 
    • Сдавливание луковицы либо проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки 
    • На КТ определяется объемное образование и утолщение стенки желчного пузыря 
  • Метастазы в стенке двенадцатиперстной кишки 
    • Множественные подслизистые образования либо участки поражения в виде «бычьего глаза»
      КТ и клинические признаки позволяют отличить метастазы от язвы двенадцатиперстной кишки 
  • Гематома двенадцатиперстной кишки 
    • Объемное образование с хорошо определяющимися контурами, расположенное в стенке и приводящее к стенозу, обструкции 
    • Диффузное кровоизлияние может приводить к утолщению складок; складки становятся спикулообразными либо принимают вид «отпечатка пальца» 

Осложнения

  • Кровотечение, перфорация, обструкция, формирование фистулы
  • Гигантские язвы двенадцатиперстной кишки чаще дают осложнения

Прогноз 

  • Благоприятный при адекватном лечении

Лечение 

  • При язвах, не ассоциированных с H. pylori: блокаторы H2‐гистаминовых рецепторов; ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол)
  • При язвах, ассоциированных с H. pylori: лечение, направленное на устранение геликобактерной инфекции, и блокаторы H2-гистаминовых рецепторов
  • Антихеликобактерная терапия: метронидазол, препараты висмута, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклины 

Источники

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) 

Alexander Nikolaev

Хронический лимфолейкоз, или хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), — злокачественное клональное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся накоплением атипичных зрелых CD5/CD19/CD23-положительных В-лимфоцитов преимущественно в крови, костном мозге, лимфатических узлах, печени и селезёнке.

Открыть

Клинический случай — ПЭТ-КТ — состояние после хирургического вмешательства и ХЛТ

Alexander Nikolaev

ОПИСАНИЕ

Исследование выполнено через 60 минут после введения РФП. Отмечается физиологическое распределение радиофармпрепарата в слизистой полости рта,
лимфоглоточном кольце, почках, фрагментарно по ходу мочеточников, мочевом пузыре, фрагментарно по ходу петель кишечника.

ОБЛАСТЬ ШЕИ.

Очагов патологического накопления РФП не выявлено. Патологических изменений со стороны мягких тканей шеи не выявлено. Щитовидная железа не однородной структуры, за счет наличия узловых образований; единичное в левой доле с повышенным накоплением РФП до 10 мм, SUVmax 3,38, рекомендована консультация эндокринолога.

ОБЛАСТЬ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

В органах и мягких тканях грудной клетки патологического повышения накопления РФП не отмечено.
Правая молочная железа удалена, в области операционного вмешательства дополнительных образований и патологического накопления РФП не выявлено.
В левой молочной железе патологических образований и очагов повышенного накопления РФП не выявлено; регистрируется единичный мелкий кальцинат.
Определяется физиологическое накопление РФП в железистой ткани.
Подмышечные лимфоузлы не увеличены, без патологического накопления РФП.
Паренхима легких без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не изменен. Просветы трахеи и крупных бронхов прослеживаются. В плевральных полостях с обеих сторон определяется минимальный выпот: до 5 мм справа и 7 мм слева в поперечном измерении.
Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. Сердце и сосудистые структуры средостения не изменены. Выпота в полости перикарда не выявлено.

ОБЛАСТЬ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА.

Печень не увеличена, не однородной структуры, за счет наличия:
- единичного образования в S6 печени с нечеткими контурами до 19 мм с
гиперфиксацией РФП (SUVmax 12,01) - метастатического генеза.
- единичных гиподенсных образований до 10 мм, без повышенного накопления - более вероятно кисты.
Плотность паренхимы до 43 HU. Внутри- и внепеченочные протоки, сосуды – не  расширены. Желчный пузырь не изменен, рентгеноконтрастных конкрементов не
выявлено. Поджелудочная железа не увеличена, структура не изменена, Вирсунгов  проток не расширен.
Селезенка не увеличена, структура не изменена.
Надпочечники не увеличены.

Почки обычно расположены. Чашечно-лоханочные системы и мочеточники не расширены. Конкрементов по ходу мочевыводящих путей не выявлено.
Органы малого таза без патологических изменений. В дугласовом пространстве визуализируется незначительное количество жидкости.

КОСТНАЯ СИСТЕМА.

В костях скелета на исследуемом уровне отмечается диффузное поражение костей скелета склеротические очаги с патологическим гиперметаболизмом - метастатического генеза; в отдельно измеренных очага SUVmax до 9,32.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПЭТ/КТ картина:

- единичного очага в печени с гиперметаболизмом - метастатического генеза

- диффузного метастатического поражения костей скелета с патологическим
метаболизмом.

Других очагов патологической метаболической активности, характерной для 18F-FDG
позитивного неопластического процесса, не выявлено.

Отравление цианидами

Alexander Nikolaev

Отравление цианидами - аноксическая энцефалопатия, вызванная воздействием цианидами.

Этиология

  • Вдыхание дыма, проглатывание или абсорбция через кожу. На таких производствах, как металлургических, горнодобывающих, и производстве ювелирных изделий возможно случайное отравление. Также нередки отравления при попытке самоубийства. 
  • Цианиды ингибируют митоходриальную цитохром С-оксидазу, которые нарушает аэробное дыхание (окислительное фосфорилирование) в результате возникает гипоксия клеток, лактоацидоз.

Патология

Макроскопические особенности

  • Геморрагический некроз базальных ганглиев.
  • Ламинарный некроз коры.

Локализация:

  • Базальные ганглии с типичным двусторонним характером поражения, с возможным вовлечением в патологический процесс скорлупы, хвостатых ядер, бледного шара.
  • Мультифокальное поражение коры (преимущественно сенсомоторной коры).
  • Мозжечок.

Клинические проявления:

  • При легком отравлении: запах горького миндаля изо рта, першение в горле, головокружение, слюнотечение, рвота, страх, шок.  
  • При тяжелом отравлении: потеря сознания, судороги, гиперемия кожных покровов, паралич дыхательного центра. 

previous arrow
next arrow
Slider

Радиологические находки:

Компьютерная томография (КТ)

  • Гиподенсные очаги, локализующиеся в области назальных ганглиев. 

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Т1 - взвешенное изображение.

  • Ранние изменения - гипоинтенсивные очаги в базальных ганглиях
  • Поздние изменения 

Т2 - взвешенное изображение и FLAIR

  • Гиперинтенсивные очаги в базальных ганглиях
  • Повышение интенсивности сигнала от коры 

DWI

  • Ограничение диффузии в области назальных ганглиев, коре.
  • Постконтрастные Т1-ВИ
  • Контрастное усиление в базальных ганглиях, коре. 

Радионуклидная диагностика

  • Снижение захвата РФП в полосатом теле.
  • Снижение метаболизма в скорлупе, коре височно-теменно-затылочных областей больших полушарий и мозжечка.

Дифференциальный диагноз:

  • Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
  • Интоксикация метанолом, оксидом углерода, героином
  • Наследственное заболевание
  • Инфекционное поражение 

Лечение 

  • Дезактивация, поддерживающая терапия 
  • Кислородная терапия : нормобарическая и гипербарическая оксигенация
  • Антидоты.

Течение

Сроки появления симптомов зависят от характера отравляющего вещества:

  • газообразная синильная кислота появления проявлений за считанные секунды
  • твердые или жидкие соли синильной кислоты признаки отравления в течение минут
  • появления симптомов в течении часа при таких цианогенных соединениях, как нитрил и нитропруссид. 

Прогноз:

  • Варианты от полного выздоровления до летального исхода.
  • Стойкая утрата нетрудоспособности за счет неврологических нарушений (экстрапирамидные синдромы и вегетативное состояние). 

Источники

  • 1. Rachinger J, Fellner FA, Stieglbauer K, Trenkler J. MR Changes after Acute Cyanide Intoxication. (2002) American Journal of Neuroradiology. 23 (8): 1398. Pubmed
  • 2. Gill P, Martin RV. Smoke inhalation injury. (2015) Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. 15 (3): 143. doi:10.1093/bjaceaccp/mku017
  • 3. Kasamo K, Okuhata Y, Satoh R, Ikeda M, Takahashi S, Kamata R, Nogami Y, Kojima T. Chronological changes of MRI findings on striatal damage after acute cyanide intoxication: pathogenesis of the damage and its selectivity, and prevention for neurological sequelae: a case report. (1993) European archives of psychiatry and clinical neuroscience. 243 (2): 71-4. Pubmed
  • 4. Mohan A, Lee T, Sachdev P. Surviving acute cyanide poisoning: a longitudinal neuropsychological investigation with interval MRI. BMJ Case Reports. 2014: bcr2013203025. doi:10.1136/bcr-2013-203025 - Pubmed
  • 5. Grandas F, Artieda J, Obeso JA. Clinical and CT scan findings in a case of cyanide intoxication. (1989) Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society. 4 (2): 188-93. doi:10.1002/mds.870040211 - Pubmed
  • 6. Riudavets MA, Aronica-Pollak P, Troncoso JC. Pseudolaminar necrosis in cyanide intoxication: a neuropathology case report. (2005) The American journal of forensic medicine and pathology. 26 (2): 189-91. Pubmed
  • 7. Varnell RM, Stimac GK, Fligner CL. CT diagnosis of toxic brain injury in cyanide poisoning: considerations for forensic medicine. (1987) AJNR. American journal of neuroradiology. 8 (6): 1063-6. Pubmed
  • 8. Hegde AN, Mohan S, Lath N, Lim CC. Differential diagnosis for bilateral abnormalities of the basal ganglia and thalamus. (2011) Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 31 (1): 5-30. doi:10.1148/rg.311105041 - Pubmed

Пример головного мозга

Alexander Nikolaev

Гемагиоперицитома забрюшинного пространства

Alexander Nikolaev

Гемангиоперицитома — сосудистая опухоль, образованная множеством капилляров, окруженных веретенообразными и круглыми клетками — перицитами.
Данная сосудистая опухоль может развиваться в основном в конечностях, полости малого таза, в области головы и шеи, мозговых оболочках, поражение почек происходит редко, еще реже в лоханке.

Открыть

Синдром Бертолотти

Alexander Nikolaev

Синдром Бертолотти – это сакрализация (сращение) L5 позвонка поясничного отдела позвоночника поперечными отростками с крестцом. Этот синдром впервые был описан в 1917 году итальянским врачом Бертолотти и назван его именем. 

Открыть

Colon-RADS или Colonography reporting and data system

Alexander Nikolaev

С момента введения в практику в 90х годах компьютерная томография (КТ) колонография, также называемая виртуальной колоноскопией (ВК), является значительным минимально инвазивным методом для скрининга колоректального рака (КРР). 

Открыть

Переходноклеточная карцинома мочевого пузыря

Alexander Nikolaev

Переходноклеточная карцинома составляет 90-95% опухолей мочевого пузыря. Примерно 2/3 этих опухолей поверхностные папиллярные с относительно низкой степенью злокачественности. Остальная треть опухолей склонна к инвазивному росту в или через мышечную оболочку.

Открыть